王曉玲 申昆玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

王曉玲 申昆玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045）

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證，規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。

抗菌藥；預(yù)防用藥；內(nèi)科；外科；基本原則

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價格以及患者的依從性等多種因素，再決定是否應(yīng)用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴(yán)重的藥物作為預(yù)防用藥。

1 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，內(nèi)科及兒科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則如下[1]：

用于預(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。

預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。

患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。

通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

美國《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀穬?nèi)科抗菌藥物的預(yù)防用藥[2]見表1。

2 外科手術(shù)預(yù)防用藥

外科手術(shù)必然會帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達(dá)到一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染 （surgical site infection，SSI）。正確的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位的感染。

2.1 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的[3]

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官膿腫、腹膜炎等。手術(shù)部位感染的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期、但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，手術(shù)后臥床期間發(fā)生的肺炎、長時間留置導(dǎo)尿引起的尿路感染等。

2.2 外科手術(shù)切口的分類[4]

手術(shù)部位感染的發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度有關(guān)。根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口目前分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

表1 非手術(shù)感染的預(yù)防用藥

清潔（Ⅰ類）切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

清潔-污染（Ⅱ類）切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。

污染（Ⅲ類）切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

感染（Ⅳ類）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

3 外科手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)發(fā)生感染等解剖層次，外科手術(shù)部位感染分為3類：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

3.1 切口淺部組織感染

手術(shù)后30 d以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：切口淺部組織有化膿性液體；從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。

下列情形不屬于切口淺部組織感染：針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）；外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染；感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。

3.2 切口深部組織感染

無植入物者手術(shù)后30 d以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織 （如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分；切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口，同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛；經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。

同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無需再次手術(shù)歸為深部組織感染。

3.3 器官/腔隙感染

無植入物者手術(shù)后30 d以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或腔隙膿腫或者其他器官或腔隙感染的證據(jù)。

4 手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)[5]

手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。在發(fā)達(dá)國家，腸球菌占據(jù)了第3位，在國內(nèi)則腸球菌相對少見，銅綠假單胞菌相對多見。據(jù)近年大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，國內(nèi)前3位是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌。

SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌，皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌、革蘭陽性球菌（如腸球菌），在結(jié)直腸還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。新入院的患者，攜帶的細(xì)菌比較單純，但若在病房逗留數(shù)日或更長時間，即可能在皮膚、黏膜表面定植了病房所固有的其他的耐藥病原菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、銅綠假單胞菌、不動桿菌等，使手術(shù)后感染的細(xì)菌譜變得復(fù)雜。應(yīng)根據(jù)不同類型手術(shù)時最有可能引起SSI的病原菌，推薦預(yù)防用抗菌藥物。

5 外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的適應(yīng)證

并非所有手術(shù)都需要預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

5.1 清潔手術(shù)

手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。

5.2 清潔-污染手術(shù)

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

5.3 污染手術(shù)

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

5.4 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)

如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種細(xì)菌（如MRSA）所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

6 外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。在選擇何種抗菌藥物進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防時應(yīng)考慮幾個因素：該手術(shù)的常見感染病原菌；抗菌藥物的抗菌譜；抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點；抗菌藥物的不良反應(yīng)。由于手術(shù)前無法確定哪一類細(xì)菌可能引起感染，一般使用相對廣譜，即同時能殺滅革蘭陰性腸道桿菌和革蘭陽性葡萄球菌的抗菌藥物，而不使用窄譜抗菌藥物。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一，所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑。

為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。一般公認(rèn)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，尤其是頭孢菌素類抗菌藥物，是最適宜的預(yù)防用藥。頭孢菌素屬于廣譜抗菌藥物，不同代的頭孢菌素抗菌譜有差別，各有所長也各有所短，應(yīng)注意選擇。此外不同地區(qū)、不同醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防用藥時應(yīng)充分考慮各自特點，但品種必須嚴(yán)格限制。

為了加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，衛(wèi)生部辦公廳于 2008年和 2009年先后下發(fā)了衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件，以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》[6]（表2）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

7 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方法

7.1 給藥的時機(jī)極為關(guān)鍵。接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

7.2 為了準(zhǔn)確掌握抗菌藥物在組織中達(dá)到有效濃度的時間，一般應(yīng)靜脈給藥，且于30 m in內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。但萬古霉素、克林霉素按說明書執(zhí)行。較小的手術(shù)如果選擇肌內(nèi)注射應(yīng)于手術(shù)前30 min給藥，若選擇口服應(yīng)提前1 h給藥。

7.3 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程，常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大（＞1 500 m L），可手術(shù)中給予第2劑，必要時還可用第3次。需長時間的手術(shù)可選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松，則無需追加劑量。

表2 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物

7.4 一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)后不必再用。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術(shù)時間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

若患者有明顯感染高危因素及應(yīng)用假體、植入物時，可再用1次或數(shù)次，但繼續(xù)用數(shù)天甚至直到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。

8 預(yù)防SSI的其他措施

尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：①做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使患者處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。②嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。③傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在皮膚表面的小破損處定植，成倍地增加SSI的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀去毛時（如開顱手術(shù)），應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。④局部用抗菌藥沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡。⑤盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-08-19.

[2] 桑福德.熱病：桑福德抗微生物治療指南 （新譯第40版）[M].范洪偉，方衛(wèi)綱，吳東，等譯.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

[3] 王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4] 衛(wèi)生部.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號.2010-11-29.

[5] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.臨床微生物與感染[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[6] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

The Basic Principles for the Prevention Application of Antibacterial Agents

Wang Xiaoling，Shen Kunling(Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100045，China)

The prevention application of antibacterial agents includes the drugs used for non operation in internal medicine and during perioperative period in surgery.When antibacterial agents are used for prevention purpose，their indications should be strictly accorded w ith and the right medicine and dosage regimen should be chosen.Those drugs such as broad spectrum antibiotics，some kinds of new medicine or thosew ith serious consequence of drug resistance should be used cautiously.

Antibacterial Agents；Prevention Application；Internal Medicine；Surgery；Basic Principles

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.004

2012-01-15）

王曉玲，女，藥學(xué)碩士，主任藥師。研究方向：兒童合理用藥、兒科臨床藥理。E-mail：jq_k@sina.com

申昆玲，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向：兒科呼吸與醫(yī)院管理方向。通訊作者E-mail：kunlingshen@hotmail.com