張曉 彭阿欽

脛骨平臺(tái)骨折占骨折總數(shù)的1%［1］，但是如何安全有效的治療此類(lèi)骨折仍存在爭(zhēng)議。解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位方法手術(shù)創(chuàng)傷大，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折效果良好［2，3］。本研究旨在探討應(yīng)用微創(chuàng)方法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者24例，患膝25膝，1例患者為雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。其中男21例，女3例;年齡24～56歲，平均年齡40.7歲;按Schatzker分型，Ⅳ型6膝，Ⅴ型14膝，Ⅵ型5膝。按AO/OTA分型，41B型7膝，41C型18膝。病例入選條件:年齡18～60歲，高能量損傷病史，閉合骨折，Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型。排除條件:開(kāi)放骨折，病理骨折，骨折合并血管神經(jīng)損傷以及合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用微創(chuàng)鋼板法治療。硬膜外麻醉或全麻后，取平臥位，大腿近端安放止血帶(壓力300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)。膝關(guān)節(jié)下方安置襯墊，保持患肢略屈膝。先行平臺(tái)內(nèi)髁的復(fù)位和固定，采用經(jīng)皮穿鋼板和間接復(fù)位技術(shù)，依靠鋼板的彈性使內(nèi)髁復(fù)位和固定。再用膝外側(cè)切口，經(jīng)皮穿入較長(zhǎng)的鋼板固定外側(cè)平臺(tái)。對(duì)Ⅳ型骨折，僅固定內(nèi)髁即可。如平臺(tái)后髁有骨折，則在內(nèi)外髁固定后，另取膝關(guān)節(jié)后方倒“L”形切口，顯露平臺(tái)后髁，復(fù)位后再行鋼板固定。所有固定相關(guān)操作均于透視下完成。固定完成后常規(guī)行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并測(cè)量下肢力線。

1.3 術(shù)后處理 內(nèi)外側(cè)切口常規(guī)放置負(fù)壓引流。術(shù)后48 h開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重，12周開(kāi)始完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用X線片測(cè)量關(guān)節(jié)面的復(fù)位及愈合情況，并測(cè)量下肢力線，術(shù)后1年用HSS評(píng)分來(lái)定量評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)的功能狀況。功能滿(mǎn)意的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°;(2)＜5°的內(nèi)外翻成角;(3)未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn);(4)無(wú)跛行;(5)行走無(wú)需輔助。任一條件不滿(mǎn)足即評(píng)定為功能不滿(mǎn)意［2］。

2 結(jié)果

術(shù)后X線片顯示，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位18膝，7膝存在1～4 mm臺(tái)階狀移位，平均2.4 mm。1例患者出現(xiàn)＞5°的外翻，無(wú)內(nèi)翻病例。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)伸膝0°～4°，平均為2.30°，屈膝97°～134°，平均為127°，骨折10 ～19 周，平均 14.3 周愈合，無(wú)骨折不愈合。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)皮膚壞死，深部感染;出現(xiàn)淺表感染2例，使用3 d靜脈抗生素后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)1例，但勿需更換內(nèi)固定;無(wú)內(nèi)固定斷裂。無(wú)肺栓塞。出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)僵硬1例，加強(qiáng)理療后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為97°。所有病例膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分74～98分，平均89.6分，患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意率達(dá)91.7%(22/24)。

3 討論

近年來(lái)，如何治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的目標(biāo):(1)恢復(fù)下肢的力線;(2)獲得一個(gè)穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié);(3)重建關(guān)節(jié)面的完整性。目前，治療方法多種多樣，如有限的內(nèi)固定+環(huán)形外固定架，單一外側(cè)鎖定鋼板，混合外固定架等，但是各種方法都存在缺陷和不足。單一外側(cè)鋼板治療對(duì)SchatzkerⅣ型及AO/OTA 41 B型效果不佳，原因可能為缺乏內(nèi)側(cè)支撐而易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。環(huán)形或混合外固定架固定創(chuàng)傷小，出血少，但膝關(guān)節(jié)屈曲受影響，針眼感染率高，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)針道感染發(fā)生率可達(dá)100%，針眼周?chē)邢薰撬柩椎陌l(fā)生率可達(dá)7% ～13%［3－6］，所以外固定治療效果也不理想。1999年，F(xiàn)arouk等［7］在尸體模型上比較標(biāo)準(zhǔn)的切開(kāi)復(fù)位技術(shù)和MIPO技術(shù)對(duì)股骨血供的影響，他發(fā)現(xiàn)MIPO技術(shù)在保護(hù)血供上明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。隨后有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用MIPO技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端等處的骨折，短期療效顯著［7］。本研究采用MIPO技術(shù)處理復(fù)雜閉合脛骨平臺(tái)骨折，同樣取得較好的療效。同時(shí)治療結(jié)果表明恢復(fù)肢體力線，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面是獲得良好功能的必要條件。

膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度減少是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因可能是外傷或手術(shù)時(shí)損傷伸膝裝置導(dǎo)致瘢痕形成，或是長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化。Young等［8］隨訪應(yīng)用常規(guī)切開(kāi)復(fù)位方法治療的47例平臺(tái)骨折，其中雙側(cè)鋼板固定組32%(3/8)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。本組資料顯示，應(yīng)用MIPO技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)滿(mǎn)意 。其原因是采用MIPO技術(shù)，保護(hù)骨折部殘留血供，同時(shí)減少軟組織損傷及瘢痕的形成。術(shù)后早期的鍛煉也很重要，本組病例術(shù)后立即進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。先前研究顯示，制動(dòng)3～4周常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)一定程度的永久僵硬［9，10］。所以為了最大程度的保留膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)中必須行微創(chuàng)操作并早期活動(dòng)。

Rasmussen等［11］經(jīng)7年隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)外翻成角＜10°者僅有18%發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;而在外翻成角＞10°時(shí)，54.5%發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且任何大小的內(nèi)翻成角都是不能接受的。Rademakers等［12］長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)線不良超過(guò)5°的患者發(fā)展為中重度關(guān)節(jié)炎的比率為27%，明顯高于解剖復(fù)位的患者(9.2%)。所以恢復(fù)下肢力線是平臺(tái)骨折治療的一個(gè)重要指標(biāo)。有報(bào)道認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可致膝關(guān)節(jié)力線不良的發(fā)生率增高［13］，而本組中僅有1例患者出現(xiàn)＞5°的外翻，且短期隨訪并無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，說(shuō)明只要方法得當(dāng)，微創(chuàng)手術(shù)并不會(huì)使下肢力線不良率增加?；謴?fù)關(guān)節(jié)面的完整性是治療脛骨平臺(tái)骨折的另一個(gè)重要指標(biāo)。對(duì)關(guān)節(jié)面臺(tái)階狀移位的允許程度目前仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面2～10 mm［14］臺(tái)階狀移位是可以接受的。Lucht分析109例患者的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分關(guān)節(jié)面有10 mm臺(tái)階狀移位的患者術(shù)后7年后隨訪療效可接受［15］。Volpin等［16］認(rèn)為，恢復(fù)力線，早期活動(dòng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定比關(guān)節(jié)面的殘留臺(tái)階狀移位大小更重要。Honkonen等［17］發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的臺(tái)階狀移位程度與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度不相關(guān)。本組資料中，關(guān)節(jié)面臺(tái)階狀移位平均為2.4 mm，隨訪1年時(shí)X線片上并未發(fā)現(xiàn)明顯的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。因此我們認(rèn)為，恢復(fù)下肢力線，重建關(guān)節(jié)面的完整性，早期活動(dòng)時(shí)獲得滿(mǎn)意療效的前提。

Barei等［18］報(bào)道常規(guī)切開(kāi)復(fù)位治療脛骨平臺(tái)骨折的深部感染率為8.4%，其中3例出現(xiàn)感染波及膝關(guān)節(jié)。前方正中切口感染率更高，可達(dá)73% ～87.5%［8］。筆者認(rèn)為，本組病例感染低主要有以下原因:(1)采用微創(chuàng)切口，避免過(guò)量的皮瓣剝離;(2)雙切口之間保證至少6 cm切口間距;(3)皮下穿鋼板，減少深層軟組織損傷。

綜上所述，MIPO技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口愈合快，感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，功能恢復(fù)好，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高。在臨床實(shí)踐中，條件允許的情況下應(yīng)盡量選擇此技術(shù)。

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