王躍旗 王義軍 王磊 鄧田蓮 陳朝露

隨著生活方式的改變，痛風(fēng)(gout)，這古代“王者之病”越來越多地出現(xiàn)在人民大眾的生活之中，世界1%～2%的成年人患有此病，是發(fā)生于男性中最常見的感染性關(guān)節(jié)炎之一[1]。痛風(fēng)的發(fā)病因素與性別年齡、地區(qū)與種族、高尿酸血癥、藥物、體重、飲食與飲酒、遺傳、代謝綜合征、精神因素等有關(guān)[2]。目前急性痛風(fēng)的治療藥物主是有秋水仙堿(colchcine)、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)、生物制劑等。這些藥物雖然起效快，但具有一定副作用，使得臨床醫(yī)師使用時需要更仔細(xì)考慮患者的耐受性和依從性。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)有一定優(yōu)勢。本文通過查閱古籍與近十年的臨床文獻，就急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診療研究進展綜述如下。

1 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)痹癥的范疇。古籍中，“痛風(fēng)”一詞最早見于梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！焙笫澜鹪拇蠹抑坏闹斓は獎?chuàng)立“痛風(fēng)”病名，在其《格致余論·痛風(fēng)論》云：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?，夜則痛甚，行于陰也。”古代中醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)有一定區(qū)別。朱良春教授認(rèn)為“中醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)是廣義的痹證，而西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)則是指嘌呤代謝紊亂引起高尿酸血癥的‘痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎’及其并發(fā)癥，所以病名雖同，概念則異”[3]。

路志正教授認(rèn)為痛風(fēng)有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”和“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點，基本病因病機是血中有熱，飲食肥甘，脾運失健，濕熱壅滯，凝澀關(guān)節(jié)[4-5]。朱良春教授則認(rèn)為痛風(fēng)“似風(fēng)非風(fēng)，責(zé)諸濁毒兼滯”[6]。胡蔭奇教授提出痛風(fēng)病機多在痰、熱、瘀[7]。施仁潮教授認(rèn)為“熱血得寒，瘀濁凝澀”的痛風(fēng)的病因[8]。胡玉玲教授認(rèn)為痛風(fēng)以濕毒瘀滯為標(biāo),腎虛為本[9]。李小娟等[10]認(rèn)為急性痛風(fēng)內(nèi)外因夾雜，內(nèi)因為素體稟賦不足，外因主要為飲食不節(jié)，助濕生熱，流注關(guān)節(jié)。

筆者認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機多以腎虛為根，故嗜食膏粱厚味以補之，然《素問·痹論》云“飲食自倍，脾胃乃傷”，濕邪阻滯，肥人多痰，郁久化熱，《素問·太陰陽明論》云“傷于濕者，下先受之”，加之外邪、外傷或七情內(nèi)傷等因素誘發(fā)內(nèi)伏熱毒，《外臺秘要》云“熱毒氣從臟腑中出,攻于手足,則赤熱腫痛也,人五臟六腑井滎輸,皆出于手足指,故此毒從內(nèi)而生,攻于手足也”。日久又兼血瘀，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證論治

目前根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的“中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”和中醫(yī)病癥療效標(biāo)準(zhǔn)中痛風(fēng)的證候分為濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛[11]，最常見的證型為濕熱蘊結(jié)，為急性痛風(fēng)發(fā)作期的主要證型[12-13]。由于急性痛風(fēng)尚無統(tǒng)一的辨證思路，故從以下幾個方面綜述如下。

2.1 濕熱痹阻，熱毒壅盛

表現(xiàn)為足趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、局部腫脹、灼熱，疼如虎嚙行走困難，晝輕夜重，尿赤，煩渴汗出，甚則全身發(fā)熱；舌絳紅，苔黃膩甚至黃燥，脈滑數(shù)。

胡蔭奇教授認(rèn)為痛風(fēng)治療宜從化痰、清熱、活血著手[7]。治療上常使用蒲公英、金銀花、紫花地丁、忍冬藤、苦參、土茯苓等清熱解毒；生石膏、虎杖、黃柏等清熱涼血；同時配以萆薢、薏苡仁、澤瀉、豬苓、車前子、六一散等清熱利濕；熱重者加用大黃、瓜蔞、桃仁等通腹泄熱。同時酌加炙鱉甲、知母等以防熱盛傷陰。金相哲[14]認(rèn)為急性發(fā)作期以清熱通絡(luò)，瀉濁解毒為主，熱毒熾盛，攻于肢節(jié)者治以五味消毒飲加味，藥用金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花、黃柏清熱解毒；薏苡仁、土茯苓祛濕；牡丹皮、川牛膝活血涼血；芍藥、甘草緩急止痛。李小娟教授應(yīng)用桂枝芍藥知母湯為主方辨證加減以調(diào)和營衛(wèi)，清熱祛濕[9]。濕熱偏盛者加入四妙散；關(guān)節(jié)紅腫熱痛較重者據(jù)肺主皮毛之理論，酌加瀉白散，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，有灼熱疼痛之時可以用清心火之藥物，清心除煩瀉火解毒，如黃連、連翹之類，以緩解其紅腫熱痛。

2.2 痰濕濁毒瘀阻

表現(xiàn)為足趾或其他關(guān)節(jié)以腫脹為主，或有關(guān)節(jié)積液，疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，骨節(jié)重著，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

路志正教授認(rèn)為治療以健脾祛濕為主，同時配合疏風(fēng)泄?jié)?、清熱解毒、活血通絡(luò)等不同治法[4-5]。炒蒼白術(shù)、薏苡仁、藿香健脾祛濕治本杜病之源;金雀根、青風(fēng)藤、虎杖、土茯苓、蠶沙清熱解毒，濕濁熱毒甚者可加炒枳實、大黃，消腫止痛；防風(fēng)、秦艽、威靈仙祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，除濕利關(guān)節(jié)；萆薢、車前草、澤瀉滲利小便，使?jié)裼谐雎?；雞血藤、益母草補血活血。朱良春教授認(rèn)為急性痛風(fēng)的治療“守法權(quán)變，重用土苓萆薢”，以泄化濁瘀、調(diào)益脾腎為法[6，15]。土茯苓用量突破常規(guī)，每劑達60～120 g，配伍萆薢，多獲良效。施應(yīng)潮教授治療痛風(fēng)以泄?jié)峤舛緸榇蠓?，推崇丹溪上中下痛風(fēng)方。重用黃柏清熱，蒼術(shù)祛濕，南星燥痰，桃仁活血，牛膝行瘀，重用防己、澤瀉、薏苡仁等清化濕濁，輕用祛風(fēng)藥，流散結(jié)滯，顧護胃氣，適時扶正補虛固本[8]。

2.3 其他

吳生元教授認(rèn)為急性痛風(fēng)辨證上除了濕熱內(nèi)蘊型外還有內(nèi)寒外熱型[15]。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，局部觸之發(fā)熱，但自覺畏寒，全身熱象不顯。治宜健脾滲濕，寒熱分消，方用防己黃芪湯加味。處方：生黃芪、土茯苓、白術(shù)、威靈仙、萆薢、薏苡仁、生姜、秦艽、黃柏、大棗、防己、桂枝、甘草。腫痛較甚者加雞血藤；關(guān)節(jié)屈伸不利者加伸筋草。

3 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床常用驗方與成藥治療

常用方劑為四妙散加減。四妙散其實出自《成方便讀》的四妙丸，由黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝四味藥組成。該方具有清熱祛濕、通痹止痛的功效[16],，治療急性痛風(fēng)的文獻內(nèi)出現(xiàn)率占67.8%[12]。李幼玲[17]用四妙散加味治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例，四妙散方藥劑量為蒼術(shù)20 g、黃柏20 g、川牛膝30 g、薏苡仁60 g。總有效率為 95.31%。劉孟淵[18]發(fā)現(xiàn)加味四味散既可治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，又可降低高尿酸血癥的血尿酸水平。

房莉萍[19]認(rèn)為急性痛風(fēng)屬于“歷節(jié)病”，當(dāng)運用《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯加以大量清熱祛濕、活血化瘀藥往往獲得良效。馮啟廷[20]、朱玉彬等[21]認(rèn)為急性痛風(fēng)癥似“溫瘧”，運用《金匱要略》中的白虎加桂枝湯加減清熱消腫止痛。 汪德芬[22]、軒轅敏生[23]等認(rèn)為急性痛風(fēng)類似發(fā)于手足之“脫骨疽”，運用《驗方新編》中的四妙勇安湯清熱解毒、活血化瘀取得較好療效。沈維增等[24-25]發(fā)現(xiàn)《蘭室秘藏》中的“濕熱疼痛之圣方”當(dāng)歸拈痛湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有明顯療效，能有效減輕患者的關(guān)節(jié)腫痛，降低血白介素-1、白介素-8、腫瘤壞子因子-α炎癥細(xì)胞因子水平，上述療效與秋水仙堿加塞來昔布治療的對照組相當(dāng)，且未見胃腸道不良反應(yīng)、血常規(guī)異常、肝腎損害等明顯毒副作用。此外，劉裕平[26]運用《溫病條辨》中的宣痹湯加減、陳湛等[27]運用《醫(yī)方集解》引《太平惠民和劑局方》的龍膽瀉肝湯、杜世輝[28]《醫(yī)林改錯》 血府逐瘀湯加味、王雅君[29]應(yīng)用通滯蘇潤江膠囊等治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，皆取得較好的療效。

4 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的針灸治療

針灸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在辨證論治的基礎(chǔ)上，以針刺與刺絡(luò)放血治療為主，取穴多以局部圍刺和循經(jīng)取穴。徐西林等[30]認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“濕熱痹”范疇，治則當(dāng)以清熱、利濕、通絡(luò)為主。主穴取受累關(guān)節(jié)局部瘀阻比較明顯的絡(luò)脈(阿是穴)及足三里、陰陵泉、筑賓、支溝、內(nèi)庭、陷谷、三陰交。治療有效率為93.3%?！端貑枴ぱ獨庑沃酒吩?“凡治病必先去其血,乃去其所苦。”龐素芳[31]應(yīng)用火針放血治療急性痛風(fēng)。主穴取行間、太沖、內(nèi)庭、陷谷、地五會等,配以阿是穴放血。結(jié)果總有效率94.6%。吳鎮(zhèn)陽等[32]應(yīng)用董氏奇穴針刺放血，取第5～9胸椎棘突下旁開2寸處，及痛處及周邊浮現(xiàn)脈絡(luò)三棱針點刺放血。配以董氏奇穴。有效率達96.97%。何穎等[33]則運用眼針結(jié)合巨刺法和遠(yuǎn)道刺法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，采用兩針(眼針與體針)鎮(zhèn)痛。對于患關(guān)節(jié)位于下肢而言，眼針選擇下焦區(qū)。體針根據(jù)“巨刺”取穴在患關(guān)節(jié)對側(cè)，“遠(yuǎn)道刺”取穴在上肢。若受累關(guān)節(jié)為左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)，則選右側(cè)三間穴；若受累關(guān)節(jié)為右側(cè)踝關(guān)節(jié)，則選用左側(cè)陽池或陽谷穴。其治療操作簡便，鎮(zhèn)痛效果明顯。針灸過程中不良反應(yīng)少，安全性較高，并且迅速改善局部的癥狀，在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有著一定的優(yōu)勢。

5 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中藥外敷與注射治療

根據(jù)“透皮”吸收的理論，中藥外敷通過“體表穴位—經(jīng)絡(luò)通道—絡(luò)屬臟腑”的傳遞作用治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。和玉英等[34]采用金黃散、黃年斌等[35]采用雙柏散、謝凱等[36]采用四黃散、張瑩等[37]采用清涼膏、何維英等[38]采用消炎止痛膏、潘墻生[39]采用新癀片等中藥外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，皆報道取得良好療效。觀其用藥多以大黃、黃柏等清熱解毒祛濕的中藥為主。趙巴根那等[40]通過納米技術(shù)將外敷中藥粉碎，能增加藥物的吸收率與透入性，使其較快發(fā)揮作用，緩解關(guān)節(jié)疼痛。

中藥注射治療方面，王瑞等[41]用燈盞花注射液，李明波等[42]用紅花注射液靜脈點滴治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，粟戟等[43]用青藤堿于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎均取得較好療效。

6 問題與展望

臨床醫(yī)師對于急性痛風(fēng)應(yīng)防止誤診漏診。風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其發(fā)作時都有都有“紅、腫、熱、痛”的共同特點，為減少漏診對下列情況[44]應(yīng)多加注意:(1)男性及女性絕經(jīng)后驟發(fā)個別關(guān)節(jié)紅腫、劇痛,特別是有進食高嘌呤食物、勞累、創(chuàng)傷等因素誘發(fā)下發(fā)病,均高度疑似;(2)中年以上男性腎病合并關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石者;(3)久治不愈的慢性腎盂腎炎伴關(guān)節(jié)炎者;(4)中年以上男性四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍或耳輪長有緩慢增大的結(jié)節(jié)、合并關(guān)節(jié)炎者;(5)高尿酸血癥與高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病所致的代謝綜合征有關(guān)[45],這類患者中應(yīng)定期檢查血尿酸水平,及早干預(yù),避免其發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)出現(xiàn)年輕化趨勢，對于中年甚至少年男性的急性關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)排查痛風(fēng)，不能以血尿酸在正常范圍而否定痛風(fēng)的診斷，痛風(fēng)急性發(fā)作時因腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，促進尿酸排泄，血尿酸值也可在正常水平[46]。但亦不可將血尿酸高的病例誤診為痛風(fēng)，有報道[47]年輕女性急性關(guān)節(jié)疼痛伴有血尿酸高的誤診為痛風(fēng)，后發(fā)現(xiàn)為急性淋巴細(xì)胞白血病。在治療方面，中醫(yī)藥的優(yōu)勢在于可以異病同治，以濕熱痹阻為主證的關(guān)節(jié)炎，多見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌紅苔黃膩，脈滑弦數(shù)，以清熱祛濕的四妙散合以活血解毒，利水消腫的中藥內(nèi)服外用等，療效較好，一定程度上可以彌補誤診漏診。值得注意的是應(yīng)用大黃、山慈菇和下法治療急性痛風(fēng)可取得較好療效。大黃的瀉下作用對清除攝入過多嘌呤食物的患者有效，一部分多余尿酸從糞便中排出，大黃素又可抑制黃嘌呤氧化酶的活力，可影響尿酸的形成。山慈菇含秋水仙堿，可阻礙白細(xì)胞的化學(xué)趨化性，減輕炎癥反應(yīng)，是目前治療本病改善癥狀的特效藥[48]。愿將來有更速效、方便又安全的中醫(yī)療法，能為痛風(fēng)患者帶來福音。

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