邱俊 王超 曹彬 郭亞蕾

病毒性肝炎在中國是一種常見病，多發(fā)病，但目前尚無根治之西藥，中成藥品種繁多，療效不確切，且有一定針對性，傳統(tǒng)中藥湯劑在改善肝功，緩解肝炎患者癥狀有著明顯的作用，但由于醫(yī)者水平經(jīng)驗的參差不齊，導(dǎo)致中藥湯劑的療效并不十分顯著[1]。劉友章教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，從事臨床工作近40年，擅長治療各種疑難雜癥，對病毒性肝炎的治療也有很多獨到的見解。筆者有幸跟隨劉友章教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)淺析老師經(jīng)驗于后。

1 辨證先于辨病，辨證辨病相結(jié)合

劉友章教授常說，有是證用是藥，中醫(yī)治病當以 辨證為先。病毒性肝炎是西醫(yī)學(xué)病名，現(xiàn)在普遍認為病位在肝，屬中醫(yī)學(xué)的“黃疸”“脅痛”“肝積”等范疇，治療多以疏肝解郁清熱解毒或清利濕熱為法，但很多患者療效不佳，甚者損傷脾胃，加重病情。西醫(yī)之肝與中醫(yī)之“肝”有相似，但也有明顯區(qū)別，不能等同視之。甚至有人認為病毒性肝炎的中醫(yī)定位應(yīng)為中醫(yī)脾臟，而不是肝膽[2]，病毒也與中醫(yī)之“毒”迥然不同，絕不能生搬硬套。劉友章教授早年所帶博士生課題研究也表明肝炎后肝硬化，中醫(yī)脾系癥狀出現(xiàn)比例最高，其次才為肝系癥狀[3]。若患者來診，癥狀為面色萎黃、神疲乏力、惡心、納差、厭油膩、舌淡苔白、脈弱等，此病位當在脾胃，宜健脾益氣為主，視其兼證，隨證加減。若患者表現(xiàn)為悶悶不樂、兩脅不舒、失眠多夢、舌淡苔白、脈弦等，此病位當在肝，為肝郁證，以疏肝解郁為主。若患者口干口苦、四肢乏力、納差、舌紅苔黃膩、脈滑或弦，此病位當在肝膽，為肝膽濕熱證，以清熱祛濕為主。醫(yī)生若不知患者有病毒性肝炎，尚能辨證準確，若已知，則往往先入為主，不以四診為辨證依據(jù)，而按西醫(yī)思維把很多清熱解毒的或藥理研究有抗病毒作用的中藥堆砌在一起，患者服用后，真能起抗病毒的作用嗎？這些藥物僅僅體外實驗有抗病毒作用，體內(nèi)吸收后往往效果不佳，且多是苦寒敗胃之品，久服必損傷脾胃，耗損正氣，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛衰，更不利于疾病向愈。中醫(yī)治病，不管什么病，都當四診合參，以辨證為先，而后結(jié)合辨病，可以在辨證處方的基礎(chǔ)上加一兩味具有抗病毒作用的中藥，但主次要分明。兵無常勢，水無常形。肝炎辨證，有規(guī)律可循，但并非人人可套用，當因人施治，辨證處方，不可死板，有寒則溫，有濕則祛濕，有瘀則化瘀，有熱則清熱……

2 肝脾相關(guān)、肝脾同治

中醫(yī)學(xué)認為肝脾密切相關(guān)，土爰稼穡，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運則生化有源，肝血充盛。肝血充足，才能制約肝陽，防其過亢，而使肝氣沖和條達。肝藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝氣條達則不會橫逆犯胃，脾胃升降有序則運化正常，故《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達?！逼⒉t生化無源，肝失所養(yǎng)，則致肝血不足，肝陽上亢或肝氣郁結(jié)，肝病則失疏泄，致脾運化失常和升降失司，形成肝脾不調(diào)或肝胃不和的證候。如煩悶抑郁可致胸脅痞滿、食欲不振、噯氣不舒或食后腹脹，就是肝氣犯脾。劉友章教授團隊做過肝脾相關(guān)的理論和實驗研究也證明健脾益氣方藥能提高血漿蛋白[4]等作用，固治肝病當肝脾同治，健脾不忘疏肝，治肝不忘健脾，健脾固本應(yīng)貫穿治療始終，劉友章教授治肝方中，必有健脾祛濕之藥，如白術(shù)、茯苓、豬苓、蒼術(shù)、五指毛桃等等。

3 用藥特點及嶺南特色中藥的應(yīng)用

劉友章教授出生于中醫(yī)世家，自9歲起跟隨其父學(xué)醫(yī)識藥，后又跟隨鄧鐵濤教授深造，對中藥性味特點熟識于心，對嶺南特色中草藥的認知和使用尤有獨到之處。嶺南地區(qū)地處祖國南部，環(huán)境濕熱，人們尤其易患濕熱之癥，且反復(fù)纏綿難愈，肝炎患者證屬濕熱者亦不在少數(shù)。因濕熱的地理環(huán)境，嶺南草藥若要生長繁殖，必須要能對抗?jié)駸岬沫h(huán)境，有記載分析，嶺南草藥多為一年生的草本植物，其性味多苦寒，其功效大多具有清熱利濕或祛濕的作用，比較適合嶺南人由于地理、環(huán)境、氣候因素或生活習(xí)慣等原因而導(dǎo)致的疾病。劉友章教授對脾虛夾濕熱患者，補氣喜用五指毛桃，其性味甘溫，雖補氣之力不及黃芪，但其補氣同時兼有祛濕的作用，且不溫燥，防止?jié)裥盎療幔瑢τ诟窝诐駸嶙C兼脾虛者，尤其適用。祛濕用白背葉根，其微苦、澀、平，歸肝經(jīng)，有清熱、祛濕、收斂、消瘀的作用，民間常用來祛濕退黃，尤擅清下焦之濕熱，且藥理研究表明其有明顯的抗病毒作用。布渣葉為嶺南涼茶常用的草藥之一，其味淡、微酸，性平，有清熱消滯，利濕退黃，化痰的作用，且性味平和，久用不致?lián)p傷脾胃，用于肝炎濕熱夾雜而體質(zhì)偏虛者。崗稔根亦為劉友章教授常用的嶺南特色藥之一，其味甘、澀，性平，能養(yǎng)血通絡(luò)，止血止痛，善治慢性肝炎，疝氣，崩漏，風(fēng)濕痹痛，腰肌勞損等。劉友章教授治濕證多加風(fēng)藥，風(fēng)能散濕，祛濕藥中加用一二味風(fēng)藥，使?jié)裥八偕⒂跓o形，在治療肝炎中喜用者為紫蘇葉，既能祛風(fēng)散濕，使?jié)駨谋砘?，且能健脾祛邪，《本草圖經(jīng)》說其能“通心經(jīng)，益脾胃”，《本草逢原》說其“能散血脈之邪”。對于濕熱夾虛者，常加龍骨，龍骨屬動物類藥，具有鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽、收斂固澀的作用，張錫純氏認為龍骨斂正氣不斂邪氣[5]，除此之外劉友章教授還認為龍骨具有強壯補血、療虛治損[6]的作用，清熱祛濕藥久用易傷正氣，加用龍骨能祛邪不傷正，利濕不傷陰。對于氣虛甚者，補氣藥用量輕不見效果，用量重又易化火化熱，或致虛火上炎，若加用龍骨，則能補氣而不化火?；钛铕鱿灿密底印⒁婺覆?、水蛭、赤芍、茜根等，這些藥除能活血外，多能利水，濕熱纏綿日久常致水瘀互結(jié)，濕邪難去，而瘀血亦難祛除，單純活血或單純祛濕實難湊效，用上述諸藥兩者兼顧，療效顯著。溫腎喜用菟絲子、巴戟天、川斷，脾虛及腎者當溫命門火，然溫之易使?jié)駨臒峄蛞齽痈侮柹峡?，故溫而不能過，宜選用較平和的藥物。溫中行氣喜用艾葉，最適于女性肝病患者兼有宮寒月經(jīng)不調(diào)者。

4 典型案例

患者，女，27歲，2011年2月19日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)乙型肝炎8月余，患者8月前(時孕3月)，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎(未見相關(guān)驗單)，未予規(guī)范治療，一月前行剖宮產(chǎn)，現(xiàn)要求診治?？淘\：無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，面色萎黃灰暗，舌淡苔薄黃，脈細。末次月經(jīng)：2月17日，未凈。分析：本例患者無明顯不適，且未見相關(guān)檢驗報告，西醫(yī)診斷尚不能明確，但其自訴發(fā)現(xiàn)病情至今已有數(shù)月，發(fā)現(xiàn)之前或已遷延，而病在孕期，全身氣血孕養(yǎng)胎兒，母體本虛，加月前剖宮新產(chǎn)，又耗傷氣血，久病而又加之新虛，據(jù)其面色舌脈，中醫(yī)診斷當為虛證， 辨證當屬本虛標實，脾腎兩虛，兼肝膽濕熱。治療上當根據(jù)中醫(yī) 辨證定位定性處方，不應(yīng)過分考慮肝炎病史，治則為溫補脾腎之陽，芳化脾胃之濕，清利肝膽濕熱。處方：茵陳30 g、白背葉根15 g、崗稔根15 g、貫眾15 g、田基黃20 g、香附10 g、白豆蔻后下10 g、茯苓30 g、杜仲15 g、川續(xù)斷15 g、艾葉15 g、龍骨先煎30 g、甘草10 g。七劑，水煎，日一劑，不分次數(shù)少量頻服。予復(fù)查乙肝兩對半，HBV-DNA，肝功十三項。二診：2011年2月26日，病史如前，無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，面色萎黃，舌紅苔白，脈細滑。兩對半檢查結(jié)果:大三陽，HBV-DNA：2.14E+5拷貝/ml，肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，總蛋白8 g/L，球蛋白37 g/L?；颊咭辉\舌苔黃現(xiàn)轉(zhuǎn)白，舌紅示微有虛熱之象，面色萎黃為脾虛濕困，脈細滑為氣虛濕阻，仍以扶正為主，驅(qū)邪為輔，以益氣健脾，清熱祛濕為法，考慮到患者西醫(yī)診斷乙型肝炎已明確，可以在 辨證方中加用有抗病毒作用之中藥。處方一：白術(shù)15 g、五指毛桃30 g、黃芪30 g、茵陳30 g、貫眾15 g、田基黃30 g、徐長卿10 g、豬苓15 g、白豆蔻后下10 g，當歸10 g、艾葉15 g、甘草5 g。七劑，水煎，日一劑，不分次數(shù)少量頻服。處方二：白術(shù)15 g、五指毛桃30 g、黃芪30 g、茵陳30 g、貫眾15 g、田基黃30 g、徐長卿10 g、豬苓15 g、白豆蔻后下10 g，當歸10 g、艾葉15 g、甘草5 g、五味子10 g、白背葉根15 g。注：方中以黃芪、五指毛桃、白術(shù)益氣健脾，茵陳利濕退黃，利水而不傷陰，豬苓利水滲濕且有一定養(yǎng)陰作用，白豆蔻芳香化濕醒脾，防止清熱藥太過寒涼而損傷脾胃，當歸養(yǎng)血，艾葉溫宮，貫眾苦、澀，微寒，清熱解毒，止血殺蟲，能治產(chǎn)后血氣脹痛，徐長卿祛風(fēng)除濕，劉友章教授謂其能通行十二經(jīng)，上行至癲頂，下行達涌泉，當歸、艾葉、貫眾、徐長卿四藥合用，去菀陳莝，通經(jīng)生新，對本例患者產(chǎn)后虛體尤為對癥，田基黃能清熱解毒，利濕退黃，現(xiàn)代藥理研究證明其有抗乙肝病毒作用，甘草調(diào)和諸藥。因患者轉(zhuǎn)氨酶稍高，于方二中加用五味子，其能固澀生津，防久用利濕藥而傷陰，且其有很好的降酶效果，白背葉根清熱祛濕健脾，亦有抗病毒作用。劉友章教授常說保證中醫(yī)治療效果的前提就是 辨證，另外處方用藥當靈活變化，對于外地患者或有特殊要求的患者，如不能按周復(fù)診，其數(shù)周甚至數(shù)月之處方不能一成不變，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、病情，以及目前處方，預(yù)測病情變化轉(zhuǎn)歸，適當調(diào)整用藥，則療效更佳。囑患者注意飲食休息，二周后復(fù)診?；颊卟∏榉€(wěn)定，隨證處方加減，至2011年4月16日復(fù)查HBV-DNA<500，肝功能十三項無異常。后患者間斷就診服藥，半年后隨訪，HBV-DNA、肝功能無異常。

參考文獻

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