宋湘云

支氣管肺泡灌洗(BAL)術(shù)是指通過支氣管鏡鍥入支氣管分支，灌入生理鹽水，通過工作孔道吸引，回吸收盡可能多的液體，進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)檢查的方法。利用支氣管肺泡灌洗液(BALF)可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)等方面的各項(xiàng)檢查，被稱為“肺的液體活組織檢查”或“肺的液性活檢”。肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，易與肺炎、肺癌等混淆，且近年來肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，其中痰菌陰性肺結(jié)核患者占肺結(jié)核總數(shù)的65% ～75%［1］。BAL的應(yīng)用減少了肺結(jié)核的漏診及誤診，大大提高了肺結(jié)核的診斷率。BAL方法簡(jiǎn)便、快速，特異性高，成本低廉，是確診肺結(jié)核行之有效的方法。2009年1月～2011年12月我科應(yīng)用支氣管肺泡灌洗技術(shù)收集灌洗液離心沉淀涂片找結(jié)核菌的方法，對(duì)36例疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，診斷肺結(jié)核24例?，F(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例臨床疑診肺結(jié)核患者，男23例，女13例。年齡15～86歲，平均年齡44.2歲。均經(jīng)灌洗液離心、沉淀，涂片抗酸染色24例找到抗酸桿菌，24 h內(nèi)予轉(zhuǎn)診結(jié)核?？漆t(yī)院。診斷率66.67%。

1.2 檢查方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 PENTX1820及1830電子支氣管鏡(氣管鏡活檢孔道要求2 mm以上)、一次性無菌收集器、無菌生理鹽水100 ml(加溫至37℃)、20 ml注射器。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 禁食4 h，霧化吸入2%利多卡因5 ml，肌內(nèi)注射地西泮5～10 mg，阿托品0.5 mg，術(shù)側(cè)鼻腔滴呋麻滴鼻液2～3滴，患者去枕平臥頭后仰，眼部置眼罩，予吸氧，行血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

1.2.3 操作步驟 常規(guī)進(jìn)鏡后觀察氣管及各肺段情況，根據(jù)CT等影像學(xué)資料選定灌洗段支氣管，支氣管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)入支氣管開口處，達(dá)到適當(dāng)鍥入，連接一次性無菌收集器，至活檢孔注入生理鹽水20～60 ml，停留2～3 s開始負(fù)壓吸引，吸引壓力為100～200 mmHg，同時(shí)囑患者用力咳嗽數(shù)次，反復(fù)灌洗2～3次，收集灌洗液5～10 ml，然后取下收集杯，立即送檢。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 氣管鏡檢查為侵入性檢查，患者對(duì)此有一定恐懼，再則擔(dān)心檢查會(huì)增加痛苦，因此往往出現(xiàn)緊張、疑慮等負(fù)性心理。評(píng)估患者心理狀態(tài)，針對(duì)原因，向患者及家屬講解檢查的目的、意義、必要性及安全性，并介紹以往開展情況及簡(jiǎn)單操作過程，減輕或消除患者緊張、恐懼心理，以取得配合，順利完成檢查，盡早明確診斷。

2.2 護(hù)理配合 按要求做充分術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者配合，進(jìn)鏡后追加2%利多卡因，減少患者嗆咳反應(yīng)。注入灌洗液時(shí)適當(dāng)加快速度，緩慢低負(fù)壓間斷抽吸。一次注入灌洗液20 ml為宜，灌洗總量不超過200 ml，一次吸引時(shí)間小于20 s。灌洗結(jié)束取下收集瓶及時(shí)蓋上蓋子，保證灌洗液不被污染，立即送檢。操作同時(shí)嚴(yán)密觀察患者神志、面色、血氧飽和度情況。操作過程中盡可能使血氧飽和度維持在90%以上，低于80%時(shí)應(yīng)暫停操作，加大氧流量，待血氧飽和度上升至正常后再繼續(xù)灌洗。因本組均為疑似肺結(jié)核患者，術(shù)中還應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)?；颊邌芸葧r(shí)可適當(dāng)遮蓋，分泌物用紙包裹擦拭后及時(shí)處理。手術(shù)結(jié)束需待血氧飽和度至正常后方可離開，臥床休息，禁食2 h。

2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

2.3.1 低氧血癥 80%患者行BAL時(shí)有血氧飽和度下降，平均下降10～20 mmHg，且操作時(shí)間越長(zhǎng)，下降的幅度越大，由于灌洗過程中嗆咳頻繁，不能保證正常深呼吸以及空抽或負(fù)壓吸引時(shí)間過長(zhǎng)所致，低氧血癥還可能誘發(fā)進(jìn)一步并發(fā)癥，如心律失常、心力衰竭、心跳驟停等［2］。因此，行BAL應(yīng)充分麻醉，操作時(shí)給氧，盡量縮短操作時(shí)間，做好心電監(jiān)護(hù)，尤其是血氧飽和度監(jiān)護(hù)，并做好搶救準(zhǔn)備。血氧飽和度低于80%時(shí)應(yīng)暫停操作。本組3例患者操作過程中血氧飽和度低于80%，予加大氧流量，待血氧飽和度上升至正常后完成操作。

2.3.2 出血 BAL術(shù)中操作不當(dāng)，負(fù)壓吸引時(shí)間過長(zhǎng)或負(fù)壓過大，可造成支氣管黏膜出血。凝血機(jī)制異常者也易引起出血。BAL治療前要查血常規(guī)及凝血功能，并詢問既往病史。負(fù)壓吸引時(shí)注意負(fù)壓的調(diào)節(jié)及吸引的時(shí)間，吸引時(shí)吸引孔置于氣道的中央，避免緊貼吸引支氣管黏膜，患者頻繁咳嗽時(shí)可適當(dāng)退出氣管鏡，經(jīng)活檢孔再次注入2%利多卡因，充分麻醉后再行檢查。本組2例患者少量出血經(jīng)氣管鏡直視下局部噴灑1∶1000鹽酸腎上腺素后止血。

2.3.3 頻繁嗆咳 麻醉不充分，操作時(shí)機(jī)械刺激，灌注速度過快，灌洗液溫度不當(dāng)?shù)瓤蓪?dǎo)致患者出現(xiàn)頻繁嗆咳。因此，操作時(shí)操作者動(dòng)作宜輕巧，避免氣管鏡頻繁刺激氣道黏膜;進(jìn)鏡后可追加麻醉藥充分麻醉;灌洗液宜加溫至37℃左右，灌洗速度不宜過快。

2.3.4 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 心律失常的發(fā)生與BAL操作過程中的刺激有關(guān)，機(jī)體的低氧也是心律失常發(fā)生的重要原因。心律失常類型主要為竇性心動(dòng)過速［3］、竇性心動(dòng)過緩等。血壓的變化主要為血壓升高，也有極少數(shù)血壓下降［2］。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 BALF收集需用硅化的玻璃容器或塑料容器可以防止細(xì)胞貼壁，減少對(duì)BALF細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的影響。灌洗液在溫度25℃條件下可保存4 h，如果送檢時(shí)間大于4 h，應(yīng)予4℃冰箱保存，可以儲(chǔ)存24 h。本科室配備?？茖?shí)驗(yàn)室，基本在1 h內(nèi)完成檢測(cè)。灌洗標(biāo)本貼上標(biāo)簽及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室，BALF經(jīng)離心、沉淀，涂片抗酸染色找結(jié)核桿菌，陽性即可確診，并證明其有傳染性。

3 討論

BAL是纖維支氣管鏡診療技術(shù)中相對(duì)簡(jiǎn)單有效的方法，能獲得足夠量的灌洗液標(biāo)本行實(shí)驗(yàn)室檢查。BALF可根據(jù)氣管鏡的鏡下所見直接取材于病變部位，避免口咽部細(xì)菌對(duì)標(biāo)本的污染，取材面積大，回收細(xì)菌多;通過支氣管鏡檢查的“激惹”作用和沖洗作用，疏通引流支氣管，獲得結(jié)核桿菌的機(jī)會(huì)增多［4］。且BALF抗酸染色找結(jié)核菌方法快速準(zhǔn)確，能使結(jié)核患者得以及時(shí)診治。

術(shù)前做好充分準(zhǔn)備及心理護(hù)理，可以消除患者恐懼心理，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生，正確收集灌洗標(biāo)本，是支氣管肺泡灌洗檢查的有效保證。

［1］姜秀峰，王嘉祺，董惠芳，等.4種方法聯(lián)合檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核臨床診斷價(jià)值的研究［J］.中國防癆雜志，2004，26(2):84 －88.

［2］李和林.支氣管肺泡灌洗術(shù)常見并發(fā)癥及其預(yù)防控制［J］.中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2007，34(5):428 －429.

［3］王志新，陳宏民，喬紅偉.纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療機(jī)化性肺炎59例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(9):1296－1297.

［4］滕忠強(qiáng)，張 新，胡必杰，等.支氣管肺泡灌洗液的結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)對(duì)疑似肺結(jié)核的診斷價(jià)值［J］.2010，17(1):35－36.