季麗軍

季麗軍:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，此術(shù)后乳房缺如，使女性形體美遭到破壞，且乳腺癌患者術(shù)后產(chǎn)生極大的心理壓力，給患者的身心造成嚴(yán)重影響［1］。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者對(duì)術(shù)后生命質(zhì)量的要求越來(lái)越高，愿行乳房重建患者逐漸增多。乳腺癌手術(shù)后的乳房重建又稱為乳房重建術(shù)，是指利用自體組織移植或乳房假體重建因患乳房疾病行乳房切除術(shù)后的胸壁畸形和乳房缺損［2］。2011年1月～2012年6月，我科對(duì)8例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)加乳房重建術(shù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，年齡28～49歲，平均32歲。其中左側(cè)4例，右側(cè)4例。組織學(xué)類型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，多導(dǎo)管乳頭狀瘤樣增生、局部灶性導(dǎo)管內(nèi)癌1例，右乳導(dǎo)管原位癌1例。手術(shù)類型:乳腺癌改良根治術(shù)+背闊肌+假體Ⅰ期重建術(shù)6例，乳腺癌改良根治術(shù)+假體植入術(shù)2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口設(shè)計(jì) 離開乳暈邊緣5 mm標(biāo)記乳暈周圍圓形切口，根據(jù)腫塊位置，切口向乳房外側(cè)或內(nèi)側(cè)延伸呈“乒乓球拍”形，切除部分腫塊表面20 mm寬的皮膚，腋窩淋巴結(jié)清掃根據(jù)切口的延伸方向進(jìn)行，也可以另做腋窩切口進(jìn)行清掃。

1.2.2 乳腺切除和腋窩淋巴結(jié)清掃 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，首先剝離乳房皮瓣，分離至乳房腋下皺襞，皮下切除乳腺組織，繼而清掃腋窩淋巴結(jié)。術(shù)中要注意保持肩胛下血管的完整，因?yàn)楸３旨珉蜗卵芡暾菙U(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造的前提，增加手術(shù)的安全性。

1.2.3 即時(shí)乳房重建 帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移:于背部第4，5肋間做新月形切口，皮瓣寬應(yīng)適合胸部進(jìn)行乳房再造，轉(zhuǎn)移肌皮瓣至乳腺切除后的乳房皮下。乳房塑形:置患者體位于半坐位(單純或聯(lián)合假體者根據(jù)術(shù)前評(píng)估選擇大小合適的假體)，調(diào)整位于乳房皮膚內(nèi)的肌皮瓣于恰當(dāng)?shù)奈恢?，修整肌皮瓣，切除多余的皮膚，使再造乳房形態(tài)與健側(cè)對(duì)稱，保留乳暈周邊皮膚，切除多余表皮，皮瓣折疊塑形，縫合創(chuàng)緣，同時(shí)消除乳房皮下的死腔。

1.3 假體的選擇 假體選用荷蘭曼托毛面凝膠乳房植入體(與術(shù)前乳房體積測(cè)量結(jié)果對(duì)應(yīng))。

2 結(jié)果

8例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，假體植入后的乳房外觀滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 對(duì)婦女而言，乳腺癌具有雙重的威脅性。除癌癥帶來(lái)的恐懼外，切除乳房不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且意味著將失去部分女性象征。乳房缺失對(duì)乳腺癌患者是一種重大精神刺激，伴發(fā)的心身癥狀比惡性腫瘤更為突出［3］，且對(duì)治療缺乏認(rèn)識(shí)。及時(shí)做好患者心理護(hù)理非常重要，而建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任是進(jìn)行心理護(hù)理的首要條件。主動(dòng)與患者及家屬溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、疾病知識(shí)講解，介紹同室病友，并列舉同法治療的成功病例，告知患者乳腺癌改良根治術(shù)同期帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移加假體植入乳房重建術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用于乳腺癌的治療，不僅顯著提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也成為乳腺癌綜合治療的一個(gè)重要部分［4］。由此使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1 皮膚準(zhǔn)備。備皮范圍上至鎖骨上部、下至臍水平、兩側(cè)至腋后線，包括腋窩和同側(cè)上臂上1/3處。如需植皮，需做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

3.1.2.2 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高能量、富含維生素和膳食纖維的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前晚20:00后禁食，22:00后禁水。

3.1.2.3 做好常規(guī)術(shù)前檢查，包括三大常規(guī)、心電圖、胸透、肝腎功能等，必要時(shí)可做B超、乳管鏡、鉬鈀攝片等。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，注意血壓、心率變化，觀察呼吸變化，有胸悶、呼吸困難時(shí)，進(jìn)行胸部查體及X線檢查，以判斷有無(wú)胸膜損傷引起的氣胸。

3.2.2 臥位護(hù)理 全麻未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)。清醒后取半臥位，患側(cè)肢體抬高，前臂屈曲放于胸前。

3.2.3 引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，并保持負(fù)壓狀態(tài)，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)。一般術(shù)后1～2 d每日引流血性液50～100 ml，以后逐漸減少，術(shù)后4～5 d創(chuàng)腔無(wú)積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔管。下床活動(dòng)時(shí)將引流瓶低于上管口高度。

3.2.4 皮瓣的觀察及切口護(hù)理 乳房切除術(shù)后需用胸帶加壓包扎，松緊適宜，過(guò)緊可引起皮瓣、術(shù)側(cè)上肢的血運(yùn)障礙，過(guò)松易出現(xiàn)皮瓣下積液，致使皮瓣或植皮片與胸壁分離不愈合。注意切口有無(wú)紅腫、滲出，定時(shí)更換敷料，注意無(wú)菌操作，按醫(yī)囑使用抗生素。術(shù)后72 h內(nèi)觀察皮瓣情況，良好的皮瓣血運(yùn)應(yīng)表現(xiàn)為:皮瓣顏色紅潤(rùn)，皮溫暖，毛細(xì)血管反應(yīng)好，彈性好，無(wú)腫脹。觀察皮瓣顏色還可用毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，用棉簽或針頭壓迫皮瓣1 s后松開，皮瓣顏色3～5 s內(nèi)恢復(fù)為正常，否則為毛細(xì)血管試驗(yàn)遲緩［5］。

3.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h后或全麻清醒后可正常飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素和易消化普食，多飲水。

3.2.6 術(shù)后健康教育

3.2.6.1 心理護(hù)理。乳房重建手術(shù)對(duì)乳腺癌患者的心理益處已得到公眾認(rèn)可［6］。多與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化心理干預(yù)治療，可有效緩解患者心身癥狀的發(fā)生，提高患者對(duì)重建乳房及重建手術(shù)的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)乳腺癌患者精神生活質(zhì)量的提高產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用。

3.2.6.2 康復(fù)鍛煉。術(shù)后臥床期間進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1 d下床活動(dòng)，避免靜脈血栓形成?；紓?cè)上肢術(shù)后3 d內(nèi)肩關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)，尤應(yīng)避免外展上臂，但可鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能，可做伸指、握拳、屈腕、屈肘等活動(dòng)。術(shù)后3～4 d可進(jìn)行屈肘運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周待皮瓣基本愈合后可進(jìn)行肩部活動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)(逐漸遞增幅度)，使上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以避免假體被壓迫移動(dòng)。

3.2.6.3 重建乳房護(hù)理。背闊肌重建假體植入者一般術(shù)后第2 d可戴大1～2號(hào)的帶聚攏的胸罩，起到塑形作用。術(shù)后1周根據(jù)切口情況按摩重建乳房，促進(jìn)轉(zhuǎn)移皮瓣的血供。以乳頭為中心，用指腹從近端向遠(yuǎn)端輕輕按摩，各個(gè)方向用手托起乳房向健側(cè)推移。擦洗時(shí)注意水溫。假體植入者避免鉬靶檢查及外力撞擊，防止假體破裂，同時(shí)避免行放療，以免發(fā)生包膜攣縮，使乳房外形嚴(yán)重改變。

3.2.6.4 終身保護(hù)患肢 不能抽血、注射、輸液、量血壓、測(cè)血糖，不能佩戴戒指、手表等首飾，不可提重物＞5 kg，不可長(zhǎng)時(shí)間下垂，背包不可過(guò)重，避免穿緊身、化纖的衣服，睡覺(jué)時(shí)以健側(cè)臥姿為主，平睡時(shí)在患側(cè)肩關(guān)節(jié)下墊小枕，保持患肢有一定的高度?；贾l(fā)生水腫，可以佩戴彈力手臂套促進(jìn)淋巴液回流，也可做向心性按摩。參加運(yùn)動(dòng)時(shí)最好使用彈力手臂套，預(yù)防水腫發(fā)生。

3.3 出院指導(dǎo)

3.3.1 切口 如醫(yī)師無(wú)特殊關(guān)照需再次換藥，1周后可自行拆下紗布綁帶，但仍要保持切口清潔、干燥。綁帶拆除后切口無(wú)異常，2周內(nèi)只可用清水沐浴，不可使用堿性化學(xué)品并不可硬搓，待切口完全愈合，約1月后可正常沐浴。正常沐浴后，由于皮瓣末梢循環(huán)差，沐浴應(yīng)注意水溫，防止?fàn)C傷及凍傷。

3.3.2 飲食 可選用易消化的高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，需禁忌的飲食有蜂皇漿及其制品、胎盤及其制品、花粉及其制品、未知成分的保健品。

3.3.3 后續(xù)治療 建議化療者深靜脈置管，內(nèi)分泌治療者遵醫(yī)囑積極配合完成全程治療。

3.3.4 乳房自查指導(dǎo) 教會(huì)患者通過(guò)視診、觸診檢查乳房。檢查時(shí)間:月經(jīng)正常者在月經(jīng)來(lái)潮的第9～11 d是乳腺檢查的最佳時(shí)間。絕經(jīng)婦女，每月固定1 d進(jìn)行乳腺檢查。

3.3.5 生活指導(dǎo) 生活規(guī)律，作息正常。勞逸結(jié)合，以不感疲勞為宜?？梢孕陨?，治療期間需避孕，如有妊娠需求，建議咨詢醫(yī)師。調(diào)整良好的心態(tài)，保持心情開朗，學(xué)會(huì)自我調(diào)整。

3.3.6 隨訪 以手術(shù)日期算起術(shù)后第1年和第2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，第3年和第4年內(nèi)每半年隨訪1次，以后每年隨訪1次，直至終身。

4 小結(jié)

乳腺癌改良根治術(shù)后所致的乳房缺失破壞了女性形體完美，對(duì)患者身心造成嚴(yán)重影響，許多乳腺癌患者希望得到一種既能治愈疾病又不損傷自身形體的治療方法［7］，乳腺癌改良根治術(shù)同期帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移加假體植入乳房重建術(shù)，彌補(bǔ)了單純背闊肌皮瓣重建乳房術(shù)的組織量有限而導(dǎo)致的兩側(cè)乳房不對(duì)稱;乳房重建再造術(shù)應(yīng)用于臨床，可以使不能保乳或不愿保乳的早期乳腺癌患者在治愈疾病的同時(shí)擁有同健側(cè)相似的乳房，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、增加患者的自信心、家庭和睦均有重要意義。重建手術(shù)為乳腺癌帶來(lái)了新的選擇，同時(shí)承擔(dān)了美容治療和社會(huì)心理治療的功能［2］。在手術(shù)成功的前提下，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要意義。

［1］白大芳.1例乳癌術(shù)后腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造術(shù)的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(26):148 －149.

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