劉 云

劉云:女，本科，副主任護師，護士長

集束化干預是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文翻譯為集束化治療或捆綁式治療。是指集合一系列有循證基礎的治療和護理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法［1］。目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能的醫(yī)療護理服務。集束化護理汲取了集束化干預策略的理念，是指一組護理干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者療效，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者療效［2］。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭，增加患者的經(jīng)濟負擔和社會負擔。無創(chuàng)正壓通氣是治療COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的重要治療方法，如何做好無創(chuàng)通氣護理，為患者實行及時有效的呼吸支持，切實預防并發(fā)癥的發(fā)生，是護理工作面臨的主要問題。自2011年開始，我科對COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者行無創(chuàng)通氣治療時采用集束化護理，取得很好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2011年1月～2012年6月我院共收治COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣治療患者13例，男8例，女5例。平均年齡70.16歲。住院期間給予常規(guī)止咳、化痰、解痙、平喘、抗感染、抗凝、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，采取集束化護理措施做好無創(chuàng)通氣護理，患者均4～5 d內(nèi)糾正呼吸衰竭，未發(fā)生無創(chuàng)通氣并發(fā)癥，平均住院15 d，好轉(zhuǎn)出院。

2 集束化護理方案

2.1 建立無創(chuàng)通氣質(zhì)量控制小組 無創(chuàng)通氣質(zhì)量控制小組由護士長和總責任護士組成，共同制定無創(chuàng)通氣護理常規(guī)、呼吸機的使用指引、保養(yǎng)維護手冊、并發(fā)癥的預防指南、交叉感染的預防措施等，全面負責病房護士的業(yè)務培訓，患者的安全管理。

2.2 嚴格執(zhí)行各項集束化護理措施

2.2.1 治療前準備

2.2.1.1 心理護理 上機前向患者詳細解釋無創(chuàng)通氣的工作原理，使其對疾病治療的必要性、安全性、可能產(chǎn)生的不適、需要患者配合的注意事項有全面了解。護士初始陪伴在患者身邊，消除患者的焦慮心理，配合治療。為患者準備紙筆和簡單的溝通卡片，如喝水、排便等日常生活需求圖片，以便患者佩戴面罩后不能講話時使用。

2.2.1.2 呼吸機準備 試機并檢查電源、呼吸機性能及各管道連接是否密封完好，根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩，濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水，加溫至32～36℃，床旁備好搶救藥品和器械，如吸引器、氣管插管包等。

2.2.1.3 患者準備 監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度，血氣分析檢查結(jié)果，清除呼吸道分泌物，囑患者排空大小便，集中完成基礎護理、生活護理，以減少取下面罩的次數(shù)。指導患者取半臥位、坐位、平臥位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

2.2.2 調(diào)節(jié)參數(shù)，正確使用呼吸機 根據(jù)患者病情、缺氧程度、血氣分析結(jié)果、年齡、心肺功能調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。首選S/T模式，呼吸頻率12～16次/min，氧流量2～6 L/min，吸氣壓力8～16 cmH2O，呼氣壓力4～6 cmH2O，一般從低水平逐漸上調(diào)，使患者慢慢適應［3］。給患者戴好面罩后再連接管道，避免在呼吸機送氣時給患者佩戴面罩，注意管道上出氣口要轉(zhuǎn)動朝上，不能面向患者，防止高流速的氣體直接吹向患者，保證患者舒適。采用3根或4根頭帶法固定面罩，固定松緊適宜，以不漏氣為準，面罩上小活塞要打開，減少死腔通氣。經(jīng)常檢查面罩是否漏氣。指導患者保持情緒穩(wěn)定，盡量用鼻吸氣，避免張口呼吸，每天盡量使用10 h以上［4］。

2.2.3 觀察通氣效果 嚴密觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度、動脈血氣分析結(jié)果、皮膚黏膜的溫度、濕度、色澤的變化、口唇發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)，呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運動情況、機器運轉(zhuǎn)情況、呼吸運動和呼吸機是否協(xié)調(diào)。聽診兩肺呼吸音，觀察有無皮下氣腫，防止壓力過大發(fā)生氣胸、縱隔氣腫。氧流量不可太大，使患者的血氧飽和度維持在88% ～92%即可［5］。上機后0.5～1 h后做血氣分析檢查，觀察通氣效果，指導參數(shù)調(diào)節(jié)。

2.2.4 保持呼吸道通暢 每2 h翻身拍背1次，鼓勵患者咳嗽排痰。使用體外震動排痰機，促進痰液松解。痰液黏稠時采取霧化吸入、多飲水，促進痰液稀釋。濕化器內(nèi)每天加200～400 ml無菌蒸餾水，每天更換?？人詿o力者給予吸痰。

2.2.5 并發(fā)癥的預防 無創(chuàng)通氣的常見并發(fā)癥有面部壓傷、腹脹、刺激性角膜炎、口咽干燥等。在患者鼻梁部、面部受壓部位襯墊3 M泡沫敷料。利用飲水、咳痰、洗漱等取下面罩的時機，用溫水洗臉，促進面部血液循環(huán)。囑患者盡量閉眼，減少面罩漏氣，滴氯霉素眼藥水。避免張口呼吸，減少吞咽動作，在床上多活動，促進胃腸蠕動。必要時給予肛管排氣或胃腸減壓。

2.2.6 脫機護理 (1)脫機指征。患者自主呼吸平穩(wěn)，神志清楚，發(fā)紺消退，SPO2＞90%，動脈氧分壓＞60 mmHg，二氧化碳分壓＜50 mmHg，將呼吸機氧濃度逐漸下調(diào)過渡至脫機，呼吸機置于床邊備用。(2)脫機后給患者采取鼻塞吸氧3 L/min，20～48 h后患者生命體征平穩(wěn)，自主呼吸良好，SPO2＞90%，面色無發(fā)紺，并能自行咳痰，方可撤去呼吸機，終末處理后備用。填寫呼吸機使用登記本。

2.3 加強督查，促進質(zhì)量持續(xù)改進 質(zhì)量控制小組成員對每例使用無創(chuàng)通氣的患者每天督查考核，內(nèi)容包括患者的生命體征、呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)、面罩的使用，機器運轉(zhuǎn)情況、交叉感染的控制、有無并發(fā)癥、全身皮膚黏膜是否完好、心理護理、飲食、體位、活動指導等，對床位護士進行現(xiàn)場業(yè)務指導，并把考核結(jié)果和護士績效掛鉤，鼓勵護士根據(jù)患者具體病情采取個性化護理措施，促進質(zhì)量持續(xù)改進。

3 討論

集束化干預策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念，它將分散的管理措施歸納起來，使其系統(tǒng)化，并結(jié)合了單位自身的特點，具有獨特性。同時促進了相關部門的合作，增強了管理的實效，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的過程管理模式?！凹o理”首先是作為預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入ICU，目前已廣泛地應用于危重癥護理中，它能將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐，以確保最佳實證的實施［6］。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度［1］。這一慢性炎癥反應誘發(fā)肺實質(zhì)的破壞(產(chǎn)生肺氣腫)，損傷正常的修復和防御機制(造成小氣道纖維化)。這些病理學改變導致氣體陷閉和進行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀。COPD常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭，及時有效的呼吸支持對搶救患者的生命至關重要。無創(chuàng)通氣是是目前COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者常用的非藥物治療方法，雙水平氣道正壓通氣吸氣時的壓力輔助可以克服呼吸道阻力，減少呼吸做功，降低組織氧耗，改善通氣。呼氣時正壓可以克服內(nèi)源性PEEP，防止小氣道陷閉，促進氧氣彌散，排出二氧化碳，糾正呼吸衰竭［3］。正確使用呼吸機，做好無創(chuàng)通氣護理是治療成功的關鍵。在無創(chuàng)通氣治療過程中，護士要熟練掌握機械通氣的護理知識技能，保證治療效果，盡快糾正呼吸衰竭。采取集束化護理措施，可使護理工作標準化、制度化、科學化，使各級護士都能采取正確的措施護理患者，切實預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

［1］陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略［J］.中華護理雜志，2009，44(10):889 －891.

［2］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.Jt comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243 －248.

［3］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(9):513－518.

［4］李 秀，王 同，丁 震，等.無創(chuàng)正壓通氣救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭高碳酸血癥昏迷的療效觀察［J］.中國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志，2007，6(2):114 －118.

［5］柳 濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011年修訂版介紹)［J］.中國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志，2012，11(1):1－12.

［6］單 君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展［J］.護士進修雜志，2010，25(10):890 －891.