李志蘭

李志蘭:女，本科，主管護師

晚期消化道腫瘤患者發(fā)生腸梗阻的原因多為癌性因素，一部分由于腫瘤播散和種植引起腸管黏連發(fā)生梗阻，以小腸梗阻多見;另一部分由于原發(fā)腫瘤腸腔內(nèi)或腸腔外占位，或吻合口復(fù)發(fā)造成機械性腸梗阻［1］。癌性因素引起的腸梗阻似乎是不可避免的，但是臨床中發(fā)現(xiàn)，非癌性因素引起的腸梗阻并不少。文獻報道［2］非腫瘤因素導(dǎo)致的惡性腸梗阻約占所有病例的3%～48%。筆者結(jié)合我科收治的腸梗阻患者19例，分析發(fā)生腸梗阻的高危因素，為臨床采取有效措施避免或延緩部分腸梗阻的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院肛腸科2009年1月～2012年4月收治的腸梗阻患者19例，其中男6例，女13例。年齡35～86歲，平均59.28歲。單純小腸梗阻7例，單純低位結(jié)腸梗阻8例，小腸和結(jié)腸多部位梗阻4例。梗阻程度:發(fā)現(xiàn)時為不完全腸梗阻15例，完全梗阻3例。

1.2 治療方法 立即禁食禁水，給予腸外營養(yǎng);指導(dǎo)不完全腸梗阻患者經(jīng)口進食石蠟油，每日2次，每次20 ml;嘔吐重者留置胃管，給予胃腸減壓;甘油灌腸劑或生理鹽水灌腸，每日2次;嚴重者給予善寧皮下注射，8 h 1次?；颊呷缬懈雇矗鶕?jù)疼痛強度選擇不同階梯的止痛藥對癥治療，避免口服給藥，可選擇皮下注射給藥。

1.3 結(jié)果 經(jīng)內(nèi)科治療后腸梗阻完全緩解10例，外科手術(shù)造瘺3例，未緩解2例，平均住院時間8 d。

2 晚期消化道腫瘤患者合并腸梗阻的相關(guān)因素分析

2.1 低鉀血癥 正常人血鉀范圍3.5～5.0 mmol/L。晚期消化道腫瘤患者大多存在食欲減退、進食困難、腹脹、惡心、嘔吐、營養(yǎng)吸收不良等問題，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。嚴重營養(yǎng)不良的患者可發(fā)生低鉀血癥，體內(nèi)缺鉀將影響腸蠕動功能恢復(fù)。趙劉偉等［3］發(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)日或24 h以內(nèi)開始補鉀，既可及早糾正手術(shù)后患者的低血鉀狀態(tài)，又能促使腸蠕動恢復(fù)。

2.2 腫瘤局部復(fù)發(fā) 腫瘤復(fù)發(fā)所致的腸梗阻高峰期常在術(shù)后1～2年。從腫瘤生物學(xué)角度觀察，胃癌術(shù)后腸梗阻多數(shù)由腫瘤復(fù)發(fā)引起［4］。結(jié)直腸腫瘤復(fù)發(fā)引起局部水腫、狹窄，這種情況容易發(fā)生排便不暢，如果同時合并便秘，就會促進腸梗阻的發(fā)生，特別是乙狀結(jié)腸和直腸與乙狀結(jié)腸交界處癌。同時，文獻報道［5］，結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻病例良、惡性原因比例非常接近。

2.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻 系指在腹部手術(shù)后早期由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的黏連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管黏連的廣泛分離，長時間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指的是無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留等。陳海鵬等［6］認為腹腔污染、手術(shù)范圍大、腹腔多處留置引流管、腹膜縫合不當(dāng)以及多次手術(shù)是造成術(shù)后早期炎性腸梗阻的因素。

2.4 術(shù)后機械性腸梗阻 術(shù)后3～4 d發(fā)生，大多與手術(shù)操作有關(guān)，原因多于腸管還納腹腔時未理順腸系膜，以致腸系膜扭轉(zhuǎn)形成血運性腸梗阻，腹膜腔隙未關(guān)嚴導(dǎo)致腹內(nèi)疝，引流管橫跨腸管致腸管直接受壓發(fā)生腸梗阻，以及吻合口狹窄、腸壁血腫等，過早進食粗纖維食物致食物性腸梗阻。

3 護理對策

3.1 補液支持治療 因發(fā)生腸梗阻時，患者存在不同程度的水電解質(zhì)平衡紊亂，故因遵醫(yī)囑積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂非常關(guān)鍵。補液方法多采用靜脈輸液。補液成份多采用5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液。同時，腸梗阻患者口干、口渴癥狀，需進行口腔護理或涂唇膏等措施，來減輕口干、口渴癥狀。

3.2 胃腸減壓的護理 高位腸梗阻患者多伴發(fā)頻繁的嘔吐，胃腸減壓非常重要，是處理腸梗阻的首要治療方式，可將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限［7］。胃管固定要牢固，防止移位或脫出;胃管要維持有效負壓，每隔2～4 h用生理鹽水10～20 ml沖洗胃管1次，以保持管腔通暢;要時刻觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24 h引流液總量;預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。在行胃腸減壓的同時，可以酌情使用止吐藥，促動力藥(甲氧氯普胺)適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻，中樞止吐藥—氟呱啶醇、氯丙嗪，或抗組胺藥(茶苯海明)。

3.3 疼痛護理 大多數(shù)腸梗阻患者出現(xiàn)劇烈的腹痛，而腸梗阻患者常不能口服給藥，使用鎮(zhèn)痛藥物時一般采用靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥，也可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。止痛藥有阿片類藥、抗膽堿藥。在使用阿片類藥物時，注意阿片類引起的便秘，應(yīng)指導(dǎo)患者按時服用緩瀉劑如聚乙二醇散劑預(yù)防便秘，而不應(yīng)等癥狀出現(xiàn)或嚴重時再用藥。

3.4 造瘺患者的造口護理 結(jié)腸造瘺口改變了患者原有正常的生理排便方式，需要終生使用人工肛門袋，這給患者及其家屬的生活造成極大不便。因而加強結(jié)腸造口患者的護理尤為重要，注意觀察造口有無異常，造口開放一般于術(shù)后2～3 d，造口開放前應(yīng)觀察腸段有無回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。當(dāng)肛袋內(nèi)排泄物達到1/3時，應(yīng)及時更換清洗，保持造口清潔，用生理鹽水清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚，還要指導(dǎo)患者自我護理造口，護士在護理時讓患者觀看全過程1～2次，到獨立操作1～2次，以確保患者在出院前能完全自我處理造口。

3.5 術(shù)后護理 晚期消化道腫瘤患者術(shù)后飲食恢復(fù)非常重要，護士應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)情況給予具體詳細的飲食指導(dǎo)，包括進食時間、進食種類以及進食量，循序漸進的進行飲食調(diào)整，正確飲食可提高患者的身體機能，促進患者早日康復(fù)。

3.6 心理護理 腫瘤患者多存在恐懼心理，患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮和情緒低落，對手術(shù)是否成功有一定的顧慮，而巨大的治療費用也是造成患者不良心理反應(yīng)的重要因素。患者精神緊張，意志消沉，往往失去治療信心，護理人員主動關(guān)心、體貼患者，建立良好的護患關(guān)系，及時解答患者提出的問題，盡量滿足其合理要求。向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理進展，減輕他們的心理壓力，幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平的提高，高齡人數(shù)增加，腸梗阻的發(fā)生率增長。晚期消化道腫瘤合并腸梗阻的患者，多數(shù)已無法治愈，而且大多數(shù)患者行為能力較差，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率居高不下。根據(jù)腸梗阻發(fā)生的不同原因，應(yīng)采取個體化姑息治療的原則，給予患者相應(yīng)的心理護理、胃腸減壓護理、疼痛護理、飲食護理及造瘺患者的造口護理，通過對治療過程中的各項護理，可以幫助消化道腫瘤合并腸梗阻患者樹立信心，積極配合治療，從而達到延長生存期，提高生活質(zhì)量的目的。

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