夏美華

(咸寧市中心醫(yī)院,湖北 咸寧 437100)

在肝膽外科手術(shù)中患者術(shù)后引流管的放置至關(guān)重要,甚至直接關(guān)系到手術(shù)的成敗,選用合適的引流管可提高療效,減少并發(fā)癥甚至避免再次手術(shù),而術(shù)后各種引流管的護(hù)理是肝膽外科患者能否順利康復(fù)的重要問題。我科2011-01～2011-12共護(hù)理肝膽手術(shù)后放置引流管的患者48例,取得了滿意的效果,總結(jié)如下。

1 一般資料

48例 患者中 ,男 26例 ,女 22例 ;年 齡 15～ 76歲 ,包括 膽總管切開探查與引流術(shù)25例、結(jié)石性膽囊切除術(shù) 8例、肝膽管切開取石3例、膽腸內(nèi)引流術(shù)2例、膽腸吻合術(shù)2例、胰十二指腸切除術(shù)3例、肝葉切除術(shù)2例、膽總管囊腫切除術(shù)2例、膽管損傷修復(fù)重建 1例。其中,行煙卷引流條引流者11例、T管引流者 30例、雙套管引流者8例、三套管引流者 5例、同時(shí)行“T”管和三套管引流者2例。48例患者均康復(fù)出院,未發(fā)生引流管脫落、阻塞現(xiàn)象,術(shù)后出現(xiàn)感染、滲血、膽漏等并發(fā)癥者5例,其中,切口感染者3例,膽道出血和膽瘺者各1例,均經(jīng)非手術(shù)療法治愈。

2 引流管的類型與特點(diǎn)

本組48例患者手術(shù)中放置引流管的作用可概括為以下四點(diǎn):一是將腹腔內(nèi)殘留血液、滲液引出;二是進(jìn)行臨時(shí)或短期的膽道引流,防止和減少膽漏的發(fā)生;三是用以支撐膽管,防止膽管擴(kuò)張和矯治狹窄;四是經(jīng)膽道引流管做膽道造影,以協(xié)助診斷和評(píng)估治療效果。我們用到的引流管主要包括以下四種:

2.1 T管

主要應(yīng)用于膽總管探查術(shù)、Oddi括約肌切開與成形術(shù)、膽總管損傷修補(bǔ)術(shù)或膽腸吻合術(shù)等,撥管時(shí)間一般在3周左右,但對(duì)老年、或體質(zhì)差的患者需適當(dāng)延長(zhǎng) 1周左右。

2.2 U型管

主要放置在醫(yī)源性膽道損傷、膽總管端吻合、肝門膽管癌處。其作用除引流處,還可用于膽管的支撐和膽道造影。

2.3 雙套管和三套管

主要用于出血、膽汁、腸液漏出較多或引流液黏稠的手術(shù)和可能發(fā)生感染或膽漏的手術(shù),套管外層乳膠薄膜可以阻隔大網(wǎng)膜等組織,防止引流管堵塞,其中三套管由雙套管改良而來,放置時(shí)間長(zhǎng)而不致堵塞管腔,引流更為充分。

2.4 煙卷引流條

煙卷引流條一般放置在膽囊床部,不與血管、周圍臟器相接,一般放置2根為宜,引流條利用棉紗微孔間隙的虹吸作用和腹內(nèi)外壓力差將腹腔內(nèi)殘留血液、滲液引出,可用于所有肝膽手術(shù)患者,尤其是治療化膿性膽管炎,引流效果較佳,但用作腹腔血液引流時(shí)血漿蛋白易堵塞紗布,引流效果逐步降低,且紗布中殘留的血液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基,易于感染,因此,留置時(shí)間一般不超過48h,多適用于殘留血液、滲液不多的手術(shù)患者,超過48h需撥出更換。

3 護(hù)理

3.1 引流管的管理

通過本組48例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),我們總結(jié)出肝膽患者手術(shù)后引流管的護(hù)理主要遵循安全,有效,舒適三個(gè)方面的原則。

3.1.1 保證引流安全:引流管常因活動(dòng)或睡眠不慎誤拉引起脫出,因此術(shù)后應(yīng)妥善雙重固定引流管,用別針或膠布將引流管固定于床單上并且在引流管出皮膚接近敷料邊緣處用深色記號(hào)筆作明顯標(biāo)記,同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者自身保護(hù)引流管的重要性。從護(hù)理的角度上說,防止引流管脫落主要是防止外引流管脫落,首先是經(jīng)常檢查引流管在體外固定情況,一般引流管上有縫皮縫線結(jié)扎固定,煙卷引流條多用安全別針,同時(shí)要在皮膚上加用膠布固定,引流袋最好掛在床旁中央床欄處,以易看見、不影響翻身為原則。其次要囑咐陪護(hù)患者的親友小心配合,當(dāng)患者翻身或活動(dòng)時(shí)一定要先拎好引流袋,確保引流袋低于引流管口處,要細(xì)心觀察管道,護(hù)士每班進(jìn)行床頭交接班以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管脫出并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.1.2 保證引流有效:引流管術(shù)后有可能被膽汁、凝血塊、癌栓及脫落的壞死組織堵塞,應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管或用稀釋的抗生素溶液沖洗疏通。操作時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免用力抽吸,并應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 ,膽管有出血者,可用1：1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管壁,切忌用凝血酶等促進(jìn)凝血塊形成的藥物;如懷疑凝血塊堵塞,沖洗后引流不佳者,可耐心觀察,有些凝血塊可自行脫落,否則可用通條再通。長(zhǎng)期置管者應(yīng)注意檢查和定期沖洗,沖洗液量和壓力不宜過大,必要時(shí)可用負(fù)壓吸引。此外應(yīng)嚴(yán)格防止引流管打折、扭曲。

3.1.3 保證引流舒適:術(shù)后患者通常留置一根或二根以上的引流管,患者的活動(dòng)不同程度上受到了限制,因此術(shù)后安排活動(dòng)三折床,便于麻醉完全清醒后取自由體位。避免肌肉過度伸展與牽拉,減少腹部切口的張力。妥善固定留置的管道,防止翻身活動(dòng)時(shí)牽拉引起的疼痛。在病情允許的情況下應(yīng)指導(dǎo)開腹手術(shù)的患者早期下床活動(dòng),但是術(shù)后留置的引流管給患者下床活動(dòng)時(shí)穿衣服帶來了不便,我們一般在患者下床活動(dòng)時(shí)協(xié)助患者穿開胸寬松衣服,必要時(shí)在衣服上引流管引出處開孔,既有利于天涼時(shí)有效保暖又讓患者感到舒適。

3.2 引流物的觀察

注意觀察引流液的顏色、性狀、流量及氣味,并準(zhǔn)確記錄。正常的膽汁為墨綠色,若為紅色 ,提示膽道內(nèi)或腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血;若為淡黃色,提示有腹水;若為白色,提示膽道梗阻。正常的膽汁黏稠、清亮,若膽汁稀薄、無黏液,提示肝功能差;若出現(xiàn)膿性絮狀物,提示有膽管感染。正常成人膽汁約700～1200mL/d,引流術(shù)后 T管引流的膽汁約 300mL/d,肝膽管結(jié)石、膽腸內(nèi)引流術(shù)后的膽汁約250～300mL/d,引流液增多,提示有腸瘺;膽汁引流量驟減或24h引流量小于10mL時(shí)應(yīng)檢查引流管是否脫出或堵塞。正常的膽汁無臭味,有腥味,如有糞臭味,應(yīng)高度警惕厭氧菌感染。如果出現(xiàn)以上異常情況時(shí)不僅要作好記錄,還應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作相應(yīng)處理。

3.3 并發(fā)癥的防治

首先是在護(hù)理操作過程中,嚴(yán)格無菌操作、規(guī)范化操作,術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,更換引流袋時(shí),接頭處以0.5%碘伏擦拭。其次,要加強(qiáng)觀察,一是觀察引流并傾聽患者的主訴 ,注意有無惡心、嘔吐反應(yīng)、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹、黃疸、腹痛等征象 ,對(duì)老年、健康狀況較差的患者,還要注意是否存在食欲不振、全身乏力、低血糖及酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象;三是 T管拔除后,局部傷口以凡士林紗布堵塞,觀察拔管后的引流口有無滲血或滲液,發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,以便盡早處理。再次,要加強(qiáng)健康教育,患者需要帶管出院時(shí),如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需要保留 T管6周以上,因此,出院時(shí)應(yīng)避免提舉重物或過度活動(dòng),防止引流管拉扯傷口或脫出。

總之,術(shù)后放置引流管是保證患者順利康復(fù)的重要手段,護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)做到妥善固定引流管,保持引流管通暢,密切觀察病情變化,防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。引流管的護(hù)理,要求護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和高度的責(zé)任心,本組48例患者因采取科學(xué)有效的護(hù)理措施,嚴(yán)格的執(zhí)行無菌技術(shù),加強(qiáng)感染管理意識(shí),積極做好家屬與患者的講解工作,使患者術(shù)后恢復(fù)順利,引流管能夠早期拔除,在臨床上取得了滿意的治療效果。