李 濤,賀明偉,郎正浩,陳兆軍

(鹽城市鹽阜醫(yī)院骨科,江蘇 鹽城 224000)

腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿疼常見(jiàn)的重要原因,青少年椎間盤(pán)突出癥在近年有越來(lái)越多的報(bào)道趨勢(shì),對(duì)青少年椎間盤(pán)突出病因、診斷及治療需更加深入的的探究。本院自2006-10～2011-10用低溫等離子射頻治療26例青少年 (11～25周歲)腰椎間盤(pán)突出癥獲得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收治25歲以下青少年26例 ,其中年齡最小的 11歲,最大的25歲,平均19歲,其中男17例 ,女 9例 ,全部病例均經(jīng) CT/M RA診斷 為 L2～31例 ,L3～41例 ,L4～55例 ,L5/S112例 ,L4～5～L5～S1雙節(jié)段突出7例。全部病例行保守治療3個(gè)月以上,療效欠佳。

1.2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

主要癥狀為腰腿痛,但腿痛以大腿為主。腰痛伴下肢放射痛16例。其中雙下肢均疼痛2例。僅有坐骨神經(jīng)痛而無(wú)腰痛4例。2例無(wú)腰痛和坐骨神經(jīng)痛,但有腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)疼痛?？人浴⒋驀娞缡拱Y狀加重者 9例。間歇性跛行3例。所有患者均有腰部活動(dòng)不同程度受限。脊柱側(cè)凸17例。腰部平直或后凸3例;腰部僵硬6例。有壓痛者19例。其中 12例向下肢放射;直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 21例。股前區(qū)麻木者6例,小腿外側(cè)和足部麻木14例,膝或踝反射輕度異常8例。

1.3 影像學(xué)檢查及其他檢查

腰椎 X線平片顯示受累椎間隙稍變窄或椎間隙前后等寬改變6例。合并腰骶部移行椎畸形 3例;腰椎骶化 2例。L2椎體鍥形改變,12例行椎管造影示椎間隙后側(cè)突出,全部包裹完整,無(wú)破裂。全部病例均行動(dòng)力位 X線片檢查,顯示動(dòng)力源良好。25例行 CT及 M RI檢查,顯示椎間盤(pán)突出。其中,9例合并水平椎管狹窄,11例顯示相應(yīng)椎間盤(pán)突出,M RI示 L2～3,L3～4各 1例 ,椎間盤(pán)突出,中央型偏左后方。

2 治療

全組均采用美國(guó) Atrhnro-Care公司生 Arthroncare2000型等離子射頻氣化儀。

2.1 原理

即利用100Hz射頻能量使髓核組織 Na+肽腱斷裂分解,氣化部分髓核組織,完成盤(pán)內(nèi)髓核重塑、固化,降低盤(pán)內(nèi)壓,在后縱韌帶張力及纖維環(huán)第二動(dòng)源作用下,使之回縮復(fù)原,以達(dá)到治療目的。

2.2 手術(shù)方法

俯臥位,局麻,取后正中線8-12為進(jìn)針點(diǎn),穿刺針與皮膚成45°角。C臂觀察正位針尖位于棘突正中,側(cè)位椎體后1/3交界處,行椎間盤(pán)造影,觀察造影劑流向以及復(fù)制反應(yīng),設(shè)置好工作棒的標(biāo)記深度、檔位 ,沿 4、6、8、10點(diǎn)進(jìn)針 ,每次進(jìn)針射頻時(shí)間6～10s,出針加熱固化12～16s,速度為每秒 5mm,術(shù)后觀察3～6d,帶腰圍3～6w,一周可正常工作學(xué)習(xí) ,三月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

3 結(jié)果

26例手術(shù)術(shù)后24h疼痛癥狀明顯改善 ,其中3例3d后出現(xiàn)疼痛反復(fù),因活動(dòng)量過(guò)大導(dǎo)致,經(jīng)脫水對(duì)癥治療后癥狀消失,平均住院3.5d,本組24例獲得 8個(gè)月～5年隨訪,總有效率100%,其中有 2例疲勞后疼痛,休息后可緩解,21例無(wú)疼痛癥狀,優(yōu)良率83.3%,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,遠(yuǎn)期效果佳。

4 討論

4.1 發(fā)病率

青少年椎間盤(pán)突出癥較少見(jiàn)國(guó)外報(bào)道其占椎間盤(pán)手術(shù)病例的1%～6%國(guó)內(nèi)報(bào)道占3.71%。本組26例,占同期手術(shù)椎間盤(pán)病例的2.75%,與國(guó)外報(bào)道發(fā)病情況接近。

4.2 臨床表現(xiàn)

青少年腰椎間盤(pán)突出的臨床表現(xiàn)與成人差異大。主要有:①癥狀較輕,體征相對(duì)較重。大部分患者在腰部外傷后發(fā)病,易與一般脊柱及腰部軟組織損傷混淆?；颊哐醇白巧窠?jīng)痛較輕,下肢肌萎縮和腱反射改變較少見(jiàn),而神經(jīng)根張力試驗(yàn)陽(yáng)性是青少年腰椎間盤(pán)突出癥的臨床特點(diǎn)。②腰部畸形嚴(yán)重,常見(jiàn)腰部異常僵硬,脊柱側(cè)凸或后凸。神經(jīng)系統(tǒng)檢查,如感覺(jué)分布區(qū)障礙 ,腱反射改變較成人少。這種現(xiàn)象的解釋,有學(xué)者認(rèn)為這可能因青少年的脊柱有較大的活動(dòng)度,關(guān)節(jié)韌帶彈性好,神經(jīng)根及硬膜囊受壓或刺激產(chǎn)生代償所致。也有學(xué)者還有另外一種解釋是青少年的椎間盤(pán)突出中有大部分纖維環(huán)未破裂,神經(jīng)根只受到突出物的機(jī)械性壓迫所致的創(chuàng)傷反應(yīng),而沒(méi)受到髓核的化學(xué)性刺激反應(yīng)及自體免疫反應(yīng)。筆者通過(guò)對(duì)其中19例 M RI閱讀發(fā)現(xiàn)其疼痛較劇烈的病例纖維環(huán)后緣都有白色水腫亮點(diǎn),說(shuō)明其纖維環(huán)內(nèi)層有新鮮斷裂。所產(chǎn)生的化學(xué)因素刺激是脊柱代償性側(cè)凸和后凸的重要原因。

4.3 影像學(xué)檢查與診斷

由于青少年腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀輕而體征較重,其早期診斷及早期治療就顯得特別重要。X線片檢查,僅能顯示椎間隙稍窄或前后等寬等形態(tài)上的改變。絕大多數(shù)無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。因此僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及 X線片檢查不易確定診斷及定位。如臨床上疑為腰椎間盤(pán)突出癥,常需脊髓造影,CT掃描或 M RI檢查,以明確了解突出與神經(jīng)根及硬膜之間的關(guān)系,以便于確定治療方案。CT及 M RI檢查對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有重要診斷價(jià)值。M RI檢查對(duì)腰椎間盤(pán)突出能達(dá)到定量定性診斷。筆者認(rèn)為有條件者均可行 M RI檢查。

由于青少年腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)較特殊,加上患者年齡偏小,常延誤治療。對(duì)青少年腰椎間盤(pán)突出癥早期可行非手術(shù)治療。但經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效3個(gè)月以上時(shí),應(yīng)盡早手術(shù)治療。因?yàn)榍嗌倌暄甸g盤(pán)突出癥與成人存在明顯差異,多數(shù)患者均有明確的外傷或纖維環(huán)發(fā)育缺陷有關(guān),椎間盤(pán)壓力曾大,盤(pán)內(nèi)壓力過(guò)高內(nèi)部張力可塑性較少、神經(jīng)根牽張反應(yīng)較嚴(yán)重,非手術(shù)治療常不能解除癥狀。應(yīng)及早采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法解除壓迫,盡早恢復(fù)脊椎的生理曲度和生理功能。對(duì)青少年腰椎間盤(pán)突出癥,Arthroncare手術(shù)治療的適應(yīng)證為包裹性椎間盤(pán)突出的患者。對(duì)于明顯突出破裂及骨化者,骨性椎管狹窄,后從韌帶鈣化,軟骨板斷裂等均為禁忌證。由于腰椎后部結(jié)構(gòu)對(duì)腰椎穩(wěn)定性起著十分重要的作用,加之青少年腰椎發(fā)育尚未成熟,日后活動(dòng)量相對(duì)較大,因此手術(shù)應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷,用對(duì)脊柱干擾盡可能少的手術(shù)方法,避免廣泛探查而切除關(guān)節(jié)突與韌帶結(jié)構(gòu),導(dǎo)致日后脊椎不穩(wěn)。

椎間盤(pán)的退變國(guó)內(nèi)胡有谷研究認(rèn)為亞洲人種一般男性在 25歲以后,女性在30歲以后,國(guó)外研究資料認(rèn)為男性在28歲以后,女性在 30歲以后 ,本組 26例:年齡最小11歲,最大25歲,均未出現(xiàn)退變現(xiàn)象 ,追其病史,有17例過(guò)往有明確的扭傷以及打鬧中出現(xiàn)過(guò)被動(dòng)過(guò)屈、過(guò)伸等損害,早期以腰部疼痛不適未主,休息可緩解,后逐漸出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰及下肢脹痛,保守治療緩解不明顯 ,按照 FarFan觀點(diǎn):椎間盤(pán)最大扭轉(zhuǎn)角度 3°,如果超過(guò)此值,即可出現(xiàn)椎間盤(pán)組織結(jié)構(gòu)損傷 ,而被動(dòng)過(guò)伸、過(guò)屈損傷,盤(pán)內(nèi)壓力負(fù)荷達(dá)到或超過(guò) 6.21×103～6.90×103kPa時(shí)即可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)終板損傷,繼而導(dǎo)致椎間盤(pán)病變,因此青少年椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病主要原因來(lái)自于扭轉(zhuǎn)、過(guò)伸、過(guò)屈損傷,而與生理性退變關(guān)系不大。

本組26例椎間盤(pán)突出癥經(jīng)等離子射頻消融治療獲得滿意效果,由于青少年脊柱代償能力強(qiáng),后縱韌帶張力好,纖維環(huán)彈力較強(qiáng),突出一般呈包裹型,彈性模量變化區(qū)間可容范圍調(diào)整性強(qiáng),因此等離子射頻消融部分髓核,并使部分回縮固化,盤(pán)內(nèi)壓力減輕,纖維環(huán)張力減弱,竇椎神經(jīng)牽張反應(yīng)減小,疼痛緩解明顯。等離子射頻消融只對(duì)特定范圍內(nèi)髓核組織進(jìn)行氣化消融,而對(duì)在消融范圍1cm以外的組織不造成損害,所以有效的保存了椎間盤(pán)的高度及組織功能和生理功能,微創(chuàng)、安全、顯效 ,是青少年椎間盤(pán)突出癥的良好治療方法。

該組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),早期癥狀有些反復(fù),但3～8月療效達(dá)到最好時(shí)期,并穩(wěn)定保持,分析可能與纖維環(huán)修復(fù)過(guò)程以及椎間盤(pán)彈性模量的改變及平衡有關(guān),有待于進(jìn)一步研究和分析。

[1]趙定麟,馬元璋,胡有谷,等.脊柱外科學(xué) [M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1996,503

[2]侯樹(shù)勛.脊柱外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,243

[3]粟景峰,沈洪興,趙杰.青少年型腰椎間盤(pán)突出癥的診治[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26:19

[4]楊維權(quán),劉大雄.椎間盤(pán)鏡治療青少年腰椎間盤(pán)突出癥 [J].頸腰痛雜志,2005,5:15

[5]龍朝儀,李海平.青少年腰椎間盤(pán)突出癥的診斷與治療 [J].臨床骨科雜志,2004,2:163

[6]周有龍,趙鳳東,范順武,等.青少年外傷性腰椎間盤(pán)突出癥 [J].臨床骨科雜志,2002,5(2):128