施樂娟，姚建慧，陳向平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）耳鼻咽喉科，上海 202150）

腭扁桃體（以下簡稱“扁桃體”）惡性腫瘤在耳鼻咽喉科發(fā)生率低于鼻咽部、喉咽部腫瘤，但約占口咽部惡性腫瘤的57.8%[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于扁桃體惡性腫瘤沒有特異性的臨床癥狀，常常會引起誤診或/和漏診。筆者對我院2005-2009年期間確診為扁桃體惡性腫瘤的18例患者臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

18例患者中男性8例，女性10例，年齡35～91歲，中位年齡69歲；出現(xiàn)自覺癥狀到確診時間30 d～6個月。首診主要主訴癥狀：咽異物感占77.78%（14/18），咽痛占11.11%（2/18），頸部淋巴結(jié)腫大占11.11%（2/18）；門診檢查局部體征：單側(cè)扁桃體肥大占83.33%（15/18），扁桃體表面新生物占16.67%（3/18），扁桃體局部潰瘍占11.11%(2/18)，膿性滲出占5.56%(1/18)。全部患者均做活組織病理檢查，以明確疾病，其中3例因局部活檢為陰性，臨床高度懷疑惡性病變，做扁桃體全切后做病理檢查。

2 結(jié)果

扁桃體惡性淋巴瘤15例（男性7例，女性8例），病理結(jié)果均為彌漫性大B細胞淋巴瘤；扁桃體鱗狀細胞癌2例（男女各1例），扁桃體腺樣囊性癌1例（女性1例）。明確診斷后，轉(zhuǎn)入我院腫瘤科放化療；全部患者隨訪中2例死亡，其中1例死于局部大出血，1例因高齡，并有多種內(nèi)科疾病，未做治療死于其他疾病。

3 典型病例

病例一：女性，65歲，住院號：719274。就診前半個月在無明顯誘因下出現(xiàn)咽部異物感，無咽痛，無發(fā)熱。當?shù)匦l(wèi)生院給予“抗生素和清熱解毒藥物”治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入本科就診，檢查見：右側(cè)扁桃體明顯腫大，Ⅲ度，表面光滑，無潰瘍；頸部超聲檢查提示雙側(cè)頸部腫大數(shù)枚淋巴結(jié)，最大5 cm×9 cm，皮質(zhì)、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰；胸片正常，腹部超聲檢查基本正常。病理活檢結(jié)果：右側(cè)扁桃體彌漫性大B細胞惡性淋巴瘤。

病例二：女性，86歲，住院號：729149。就診前20 d出現(xiàn)左側(cè)咽痛，伴咽部異物感，自誤以為有異物擦傷，未曾就醫(yī)。后因癥狀無緩解，入本科就診，檢查見：左側(cè)扁桃體腫大，Ⅱ度，表面有粗糙新生物并伴有潰瘍，左側(cè)扁桃體周圍明顯膨出；胸片正常，腹部超聲檢查基本正常頸部CT提示左側(cè)口咽部軟組織增厚，左側(cè)頸部多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)。病理活檢結(jié)果：左側(cè)扁桃體鱗狀細胞癌。

4 討 論

扁桃體作為咽淋巴環(huán)中的一部分，是結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位，也是頭頸部結(jié)外淋巴瘤最多的部位。從本組18例患者疾病構(gòu)成看，扁桃體惡性淋巴瘤的發(fā)生遠高于扁桃體癌的發(fā)生（3:15）。扁桃體惡性腫瘤的診斷主要取決于活組織病理檢查，惡性淋巴瘤和鱗狀細胞癌鑒別主要依靠免疫組化染色，上皮標記細胞角蛋白（CK）或上皮膜抗原陽性支持鱗狀細胞癌；白細胞共同抗原（LCA或CD45）陽性支持惡性淋巴瘤。

扁桃體惡性淋巴瘤與鱗狀細胞癌鑒別，雖然主要依靠病理診斷，但在臨床表現(xiàn)中仍有不同，惡性淋巴瘤主要以扁桃體異常腫大為主，而扁桃體癌以扁桃體表面新生物或/和潰瘍?yōu)橹?；潰瘍的表現(xiàn)也有所不同，淋巴瘤的潰瘍局限在扁桃體表面，而鱗狀細胞癌的潰瘍常常侵襲舌腭弓和咽腭弓；淋巴瘤的扁桃體常為單純的腫大鱗狀細胞癌除扁桃體本身腫大外，常因侵及周圍組織，咽旁間隙向中間膨出，類似扁桃體周圍炎表現(xiàn)。

部分患者追問其病史，常有在基層醫(yī)院診斷治療史及扁桃體感染反復(fù)抗炎的治療過程。這是由于對此類疾病認識不足，以及扁桃體惡性腫瘤的早期常常無特異性的臨床癥狀有密切關(guān)系。

對于一些患者，臨床表現(xiàn)已經(jīng)高度懷疑為惡性病變的，扁桃體活檢為陰性的患者，應(yīng)該加強隨訪；病理檢查的準確與否，與取材密切相關(guān)，取材過小，機械擠壓，壞死組織過多都會影響最終的病理結(jié)果，必要時做扁桃體整體切除術(shù)，保證病理檢查的準確率，避免漏診、誤診的發(fā)生[2-3]；但是在手術(shù)過程中，由于腫瘤可累及扁桃體周圍組織，可造成大出血等嚴重并發(fā)癥。

根據(jù)本組發(fā)病年齡，扁桃體惡性腫瘤好發(fā)于中老年人，因為疾病早期臨床癥狀不明顯或/和沒有特異性癥狀，以咽部異物感（占77.78%）等非特異性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，局部檢查，除扁桃體癌有新生物等表現(xiàn)外，淋巴瘤常以單側(cè)扁桃體腫大（83.33%）為表現(xiàn)，常常被忽略，或者被誤診。

綜上所述，對于中老年患者，單側(cè)扁桃體明顯腫大，無論其表面有無新生物，均應(yīng)懷疑有惡性病變之可能，應(yīng)密切隨訪，必要時因及時做活組織病理檢查。

[1]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:349-350.

[2]張 華,馮 永,蔣 璐.以單側(cè)扁桃體腫大為首發(fā)癥狀的非霍奇金淋巴瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(19):903-904.

[3]戚建偉,樊賢超,王長寬,等.單側(cè)扁桃體腫大與非霍奇金淋巴瘤[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2002,16(9):469-470.