王大士

(儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南 儋州 571744)

基層醫(yī)院診治慢性肺心病急性加重期患者的臨床體會(huì)

王大士

(儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南 儋州 571744)

目的觀察基層醫(yī)院治療慢性肺心病急性加重期患者的療效并總結(jié)其治療體會(huì)。方法對(duì)42例肺心病急性加重期住院患者給予控制感染、改善通氣、控制心衰、糾正酸堿、電解質(zhì)失衡治療，及時(shí)鑒別低滲血癥，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。結(jié)果42例患者中除有6例因需要呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院外，其余均好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率達(dá)85.7%。結(jié)論肺心病在基層醫(yī)院經(jīng)規(guī)范處理后，絕大多患者呼吸功能改善，避免轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，節(jié)省醫(yī)療資源。

基層醫(yī)院；肺心??；治療體會(huì)

慢性肺心病急性加重，多于冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病情危急[1]?；鶎俞t(yī)院往往作為肺心病患者發(fā)作時(shí)的首次診治單位，及時(shí)準(zhǔn)確診斷及合理治療極為關(guān)鍵，但因條件有限，缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，醫(yī)務(wù)人員通常僅能依靠病史、癥狀、體征做出診斷，并針對(duì)主要的癥狀體征，采取積極有效的治療搶救措施。本文回顧分析筆者近幾年在基層醫(yī)院收治的42例慢性肺心病急性加重期患者的臨床資料，以期為基層醫(yī)院同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年5月收治了42例慢性肺心病急性加重期住院患者，男性30例，女性12例，年齡58~88歲，平均73.2歲。入院時(shí)急性加重最短半天，最長(zhǎng)達(dá)30 d。42例均曾在上級(jí)醫(yī)院確診，此次復(fù)發(fā)加重。

1.2 診斷依據(jù) 目前認(rèn)為凡有慢性廣泛性肺、胸疾病患者，一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大而同時(shí)排除了引起右心增大的其他心臟疾病可能時(shí)，即可診斷為肺源性心臟病[2]。本組觀察患者中均有慢性支氣管炎病史，入院時(shí)咳嗽咳痰癥狀加重，查體有主動(dòng)脈第二心音(P2)>肺動(dòng)脈第二心音(A2)、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性等右心功能不全體征，曾在上級(jí)醫(yī)院行心電圖、X線胸片或超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚征象。

1.3 治療措施 入院后，根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，其中38例胸部平片提示有滲出改變。42例中28例以呼吸衰竭表現(xiàn)入院，8例以右心衰為主，4例以左心衰表現(xiàn)為主，2例以明顯電解質(zhì)紊亂為主。均應(yīng)用抗菌素抗感染，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，每天多做深呼吸動(dòng)作，配合叩背，必要時(shí)吸痰，加強(qiáng)痰液引流，同時(shí)給予生理鹽水250 ml+青霉素480萬(wàn)U，2次/d，5%葡萄糖+氨芐青霉素3 g，2次/d，若合并心衰且下肢水腫明顯患者，給予西地蘭0.2 mg+10%葡萄糖10 ml，24 h劑量為1.6 mg。對(duì)9例低血壓者給予5%葡萄糖+速尿20 mg+多巴胺20 mg+酚妥拉明10 mg靜滴。如以右心衰為主，除少量應(yīng)用利尿劑外，以酚妥拉明、肝素應(yīng)用，同時(shí)早期鑒別肺性腦病，糾正酸堿、電解質(zhì)失衡，有糖尿病者控制血糖，有高血壓者降壓，輔以營(yíng)養(yǎng)、支持對(duì)癥治療。

2 結(jié) 果

42例患者中有6位因需要呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，追蹤結(jié)果3例好轉(zhuǎn)出院，3例出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。其余留本院治療的，均好轉(zhuǎn)出院，好轉(zhuǎn)率達(dá)85.7%。

3 討 論

3.1 積極控制肺部感染 由于有病變的呼吸道上皮細(xì)胞受到炎癥破壞，加之病程較長(zhǎng)，中老年人居多，機(jī)體免疫力低下，因此極易發(fā)生內(nèi)源性或外源性感染。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以革蘭陰性桿菌居多[2]。在基層臨床中，往往缺乏致病菌培養(yǎng)條件，以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主?？紤]到此類患者多為年老、腎功能減退者，氨基糖苷藥物不作為首選，根據(jù)筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，首選青霉素+氨芐青霉素。二者分別對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和革蘭氏陰性桿菌作用強(qiáng)，聯(lián)用抗菌譜明顯增強(qiáng)，減少耐藥菌株產(chǎn)生，在臨床實(shí)際應(yīng)用中也取得較好效果。其次選用甲硝唑+氨芐青霉紊或先鋒V。對(duì)青霉素過(guò)敏者，選用慶大霉索+阿奇霉素。對(duì)于治療效果不理想，需根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏調(diào)整抗生素。除選用強(qiáng)力廣譜抗菌素，覆蓋常見(jiàn)菌種外，筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是，痰液引流對(duì)感染的有效控制極為重要，與抗菌素的應(yīng)用同等重要。具體操作是鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，每天多做深呼吸動(dòng)作，配合叩背，必要時(shí)吸痰。對(duì)病情較重，且痰粘稠、咳嗽無(wú)力者，可口服祛痰藥，如氯化銨、必嗽平等，可同時(shí)予氣道霧化，若患者合并有氣道痙攣，可酌情使用氨茶堿、激素解痙，經(jīng)上述處理及低流量吸氧，絕大多患者呼吸窘迫得到緩解。如患者胸悶氣促無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)想到合并心衰可能。

3.2 控制心力衰竭 輕度心力衰竭給予吸氧，控制呼吸道感染及改善通氣呼吸功能后，癥狀可減輕或消失，若無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)血壓高、心率快，雙肺可聞及哮鳴音或肺底出現(xiàn)濕性啰音，筆者認(rèn)為應(yīng)按急性左心衰處理。首先應(yīng)控制前后負(fù)荷，急性期應(yīng)用硝普鈉控制血壓，呋塞米利尿，同時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物，首選西地蘭0.2 mg加入10%葡萄糖液10 ml內(nèi)靜脈緩?fù)疲?4 h劑量為1.6 mg。應(yīng)用利尿劑減輕前負(fù)荷時(shí)，根據(jù)尿量補(bǔ)充鉀，以免低鉀引起惡性心律失常。因基于基層醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件限制，筆者經(jīng)驗(yàn)是硝普鈉應(yīng)從小劑量開(kāi)始，硝普鈉12.5 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，剛開(kāi)始可20滴/min，隨后動(dòng)態(tài)復(fù)測(cè)血壓調(diào)整滴數(shù)，既往高血壓患者，血壓控制在140/85 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右即可，不可貿(mào)然降壓過(guò)快過(guò)低。另外，因缺O(jiān)2和CO2潴留可引起肺小動(dòng)脈收縮，使肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加;另外，長(zhǎng)期缺氧引起代償性紅細(xì)胞增多癥可使血液的黏度增高，也會(huì)增加血流阻力，加重右心室負(fù)荷，導(dǎo)致右心衰。本組觀察患者中，以右心衰入院8例，入院時(shí)雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫，肝頸回流征陽(yáng)性，肝臟在劍突下，右肋緣下可觸及，并有觸痛，此時(shí)不能應(yīng)用大劑量利尿劑，以免引起血液濃縮，痰液黏稠，加重氣道阻塞，不利于控制病情。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，以間隙、小劑量速尿及螺內(nèi)酯交替使用，通暢選用呋塞米10 mg，螺內(nèi)酯25 mg口服，以每日液體負(fù)平衡約500 ml為佳。此外，控制患者支氣管痙攣，盡量選用氨茶堿類，避免長(zhǎng)時(shí)間使用激素，減少鈉、水潴留[3]。對(duì)在平緩期間的患者，在休息、限制水鈉、吸氧、控制感染、足量利尿劑、適當(dāng)洋地黃、支持等治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用酚妥拉明及肝素治療，酚妥拉明、肝素聯(lián)合用藥既能擴(kuò)張外周血管及支氣管，降低肺動(dòng)脈壓，還能降低血黏度，改善微循環(huán)，改善心功能等[4]。用法：酚妥拉明20~40mg，肝素100~200mg溶入5%葡萄糖注射液500 ml靜滴，20~30滴/min，根據(jù)心率、心律、血壓變化調(diào)整滴數(shù)，1次/d，7~10 d為一個(gè)療程。實(shí)踐證明，療效十分明顯。

3.3 糾正電解質(zhì)紊亂 由于機(jī)體嚴(yán)重的二氧化碳潴留和缺氧引起腦血管擴(kuò)張、腦水腫，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神上的障礙，為肺心病患者死亡的首要原因[5]。經(jīng)過(guò)以上改善呼吸功能，控制感染后，肺性腦病通常好轉(zhuǎn)。若患者經(jīng)上述處理后，低O2及CO2潴留已得到緩解，精神狀態(tài)仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，考慮到此類患者病情加重前往往有進(jìn)食少、出汗、利用利尿劑等情況，應(yīng)想到因電解質(zhì)丟失造成的低滲性腦病可能。往往兩者合并，在基層醫(yī)院不易鑒別。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮患者電解質(zhì)失衡可能：①肺心病患者經(jīng)積極控感染、改善通氣后仍有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、食欲差等癥狀；②肺心病未伴肺性腦病經(jīng)糾正呼吸衰竭意識(shí)恢復(fù)不顯著；③血漿晶體滲透壓為低滲(<280 mmol/L)，近期進(jìn)食少或限制鈉的攝入；④如患者長(zhǎng)期服用利尿劑、大量輸入葡萄糖和低滲鹽水、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、電解質(zhì)排出過(guò)多。因此，對(duì)肺心病患者,對(duì)于水腫伴有神經(jīng)精神癥狀的肺心病患者常規(guī)做血生化檢查，患者入院時(shí)，輸液原則上選用鹽水，免用大量葡萄糖和其他低滲液。若發(fā)現(xiàn)肺心病并發(fā)低滲血癥應(yīng)立即用高滲液糾正，否則病情不易恢復(fù)，但注意分日補(bǔ)足，每日鈉不應(yīng)超過(guò)10 mmol/L。此外，應(yīng)根據(jù)尿量補(bǔ)鉀，我們的經(jīng)驗(yàn)是，患者每500 ml尿量，口服補(bǔ)充10%氯化鉀口服液，必要時(shí)復(fù)查生化指標(biāo)調(diào)整。當(dāng)然，如經(jīng)積極處理，患者CO2潴留未得到緩解，精神狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)，同時(shí)患者有機(jī)械通氣指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)有機(jī)械通氣條件醫(yī)院，為成功救治奠定基礎(chǔ)。

總之，基層醫(yī)院經(jīng)過(guò)規(guī)范診斷及處理，絕大多數(shù)患者呼吸功能改善，逐日緩解癥狀，避免了轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診，節(jié)省了醫(yī)療資源。

[1]何 平,莊小靜,陳文騰.血必凈注射液對(duì)慢性肺心病急性發(fā)作患者血栓前狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(24):7-9.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 1547-1550.

[3]孟凡華.重癥慢性肺原性心臟病60例臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(2):70.

[4]段長(zhǎng)青.酚妥拉明、肝素聯(lián)用治療肺心病頑固性心力衰竭32例[J].臨床薈萃,2002,17(5):280-281.

[5]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2006:91.

R541.5

B

1003—6350（2012）17—047—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.021

王大士(1967—)，男，海南省儋州市人，主治醫(yī)師，本科。

2011-12-23)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·