樓奇峰，蔣 禎，鐘芳群，徐 鴻，江 鷹

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后穿孔致后腹膜腔感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會導(dǎo)致膿腔擴大，感染加重，甚至衰竭死亡［1］。早期手術(shù)探查往往難以發(fā)現(xiàn)穿孔部位，只能在切開處做估計性的縫合，常規(guī)放置多根引流管引流。通過介入治療，置入腹腔雙套引流管，能達(dá)到手術(shù)的引流效果，且創(chuàng)傷明顯降低，患者易于接受［2］。但介入治療時間較長，各個治療環(huán)節(jié)復(fù)雜，護理工作十分重要。2009年2月至2011年8月，本院消化內(nèi)科對12例ERCP術(shù)穿孔致后腹膜腔感染患者行介入治療，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例；年齡55～78歲，平均65.68歲；均經(jīng)CT、MRCP檢查證實有膽總管病變，膽總管結(jié)石9例，膽總管擴張及膽總管下段顯示不清3例；均行ERCP術(shù)和十二指腸乳頭切開（EST），1例術(shù)中懷疑穿孔，11例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛，經(jīng)X線和CT檢查均證實穿孔，發(fā)現(xiàn)以胰頭為主的周邊、腸間隙、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔等多處有不同程度積液。

1.2 結(jié)果 12例患者經(jīng)介入方法留置腹腔雙套管（簡稱雙套管）行引流和沖洗，漏道形成后進(jìn)行堵漏，其中8例采用纖維蛋白膠封堵法、4例采用水壓法，堵漏均成功，痊愈出院；住院時間115～136d，平均123.36d。

2 護 理

2.1 引流管管理

2.1.1 雙套管引流護理 雙套管引流沖洗創(chuàng)傷小，可避免大塊壞死組織堵塞引流管口，確保引流通暢，防止消化液溢出致皮膚糜爛和感染［1］。妥善固定雙套管，以防患者翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道；沖洗管路有醒目標(biāo)識，標(biāo)識粘在輸液器上端及輸液器末端與腹腔內(nèi)置管連接處，標(biāo)明床號、姓名、沖洗速度；沖洗前核對標(biāo)識，為防止大量液體沖入使患者出現(xiàn)寒顫，用輸液加熱器將沖洗液加溫至37℃，加熱器安裝在輸液器下端，距患者腹部30～40cm，以防患者觸及加熱器導(dǎo)致皮膚燙傷；沖洗中患者出現(xiàn)寒顫伴心率增快，立即停止沖洗，并注意保暖；注入沖洗液通過輸液泵控制，沖洗速度150～200ml／h，嚴(yán)密觀察流出液的性狀、顏色，注意有無出血、渾濁、腹腔壞死組織等；記錄沖洗的出入液量，觀察出入量是否平衡，如果出現(xiàn)入量大于出量，患者自訴腹脹，可指導(dǎo)患者床上翻身，安置患者側(cè)臥位休息，確保引流管處于身體低位，使引流通暢；嚴(yán)密觀察腹部情況，注意患者有無壓痛、反跳痛、肌緊張［3］，對存在腹內(nèi)高壓的患者，可留置導(dǎo)尿測量膀胱內(nèi)壓［4］，了解腹內(nèi)壓情況，如腹內(nèi)壓過高停止沖洗，及時分析原因及處理；在持續(xù)負(fù)壓引流過程中，根據(jù)引流液量、黏稠度調(diào)整負(fù)壓，一般負(fù)壓為10～20kPa，以順利吸出引流液為宜，負(fù)壓過大容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血，負(fù)壓過小會使引流不暢導(dǎo)致引流無效；保護引流管周圍皮膚，觀察皮膚有無發(fā)紅、腫痛，并及時更換潮濕敷料，予氧化鋅軟膏涂抹，必要時行紅外線照射。本組5例引流管周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、腫痛，經(jīng)精心護理均好轉(zhuǎn)。

2.1.2 漏道的觀察 應(yīng)用雙套管沖洗1個月左右，行CT檢查顯示膿腔縮小、壁增厚，患者無發(fā)熱，予拔除雙套管，改用12fr引流管繼續(xù)引流，此時護理重點為觀察引流管是否通暢及引流液性狀，注意患者有無發(fā)熱及腹脹，如患者引流液為淡紅色液體，每日引流量200～300ml，經(jīng)腹腔引流管造影，造影劑經(jīng)無彌散的死腔直接進(jìn)入腸道，證實漏道形成。本組9例患者換管后3～4d漏道形成，3例患者引流量逐漸減少并有發(fā)熱癥狀，再次行雙套管沖洗，7～10d后漏道形成。

2.1.3 堵漏護理 漏道形成后，患者全身狀況平穩(wěn)，引流量＜5ml／d，經(jīng)CT和引流管造影證實已無明顯積液死腔，此時可進(jìn)行堵漏。

2.1.3.1 纖維蛋白膠封堵法 纖維蛋白膠封堵法適用于內(nèi)漏口容易尋找的較直漏道，用導(dǎo)絲作引導(dǎo)在內(nèi)鏡下找到內(nèi)漏口，直接注入纖維蛋白膠。操作醫(yī)生將引流管頭端插入漏口約5cm，配合護士迅速注入2ml纖維蛋白膠后再邊退邊注入共5ml，用纖維蛋白膠封堵后，每3～4h換藥1次，48h內(nèi)注意觀察引流管口有無淡紅色絮狀液體及滲液，如無異常分泌物及滲液可拔除引流管給予次氯酸鈉外敷，次日開放飲食，如有異常分泌物及滲液需再次堵漏。本組8例行纖維蛋白膠封堵法，7例1次堵漏成功，1例第1次堵漏失敗予再次堵漏成功。

2.1.3.2 水壓堵漏法 水壓堵漏法適用于不易尋找到內(nèi)漏口或內(nèi)漏口位置不佳的漏道。水壓堵漏法可將漏道口腸液推進(jìn)腸腔且可刺激漏道附近肉芽組織形成，但用此方法堵漏所需時間較長。每日從腹腔引流管滴入等滲鹽水1000ml，滴速10～15gtt／min，不宜過快，否則會導(dǎo)致引流管處滲出過多，但要保證液壓大于腸壓；引流管口周圍用棉墊保護，指導(dǎo)患者翻身、起床動作要緩慢，固定好滴液皮管以防滑脫，引流管位置略高于腹部平面，以防引流管處滲出過多；1～2周后滴液逐漸不暢直至完全停止，造影證實造影劑不能進(jìn)入腸道，停止滴入等滲鹽水觀察1周，再次造影證實造影劑不能進(jìn)入腸道，相繼拔除引流管、小腸營養(yǎng)管，恢復(fù)正常飲食。本組4例患者水壓堵漏成功，平均時間約15.34d。

2.2 小腸營養(yǎng)管護理 小腸營養(yǎng)管的早期使用對防止小腸黏膜萎縮、腸道細(xì)菌繁殖及并發(fā)臟器功能衰竭起到一定作用［5］。本組12例患者均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻留置小腸營養(yǎng)管。由于小腸營養(yǎng)管細(xì)、軟、易滑動，注意妥善固定，每4h檢查1次導(dǎo)管位置，并做好記錄，做到班班交接，每2～3h回抽腸液、測pH，確保其在腸道內(nèi)；保持管道通暢，在持續(xù)輸注期間每8h用20ml溫開水沖洗管道1次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔或細(xì)菌繁殖；若從鼻腸管注藥，必須把藥片研成粉末，難以研碎的藥片先用開水浸泡，軟化后再研碎，鼻飼前后要充分沖管；防止?fàn)I養(yǎng)管壓迫鼻黏膜和上唇皮膚，避免局部出現(xiàn)破潰和感染；口腔護理2次／d，防止口腔繼發(fā)感染；每日對放置導(dǎo)管側(cè)的鼻孔用等滲鹽水擦洗，去除鼻腔干痂并在表面黏膜和皮膚涂上少量的紅霉素眼膏［6］。本組患者未出現(xiàn)鼻黏膜和上唇皮膚破潰和感染。

2.3 功能鍛煉 由于介入治療患者住院及臥床時間長，功能鍛煉十分重要［7］，要遵循循序漸進(jìn)原則。在置入腹腔引流管初期，由于后腹膜腔感染較重，營養(yǎng)欠缺，予床上被動運動及適量主動運動，做好關(guān)節(jié)和肌群的被動運動，各關(guān)節(jié)活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，幅度從小到大，以不引起疼痛為宜，抬臀運動從5～10下／次、3次／d逐漸增加到20下／次、5次／d，盡早進(jìn)行坐起及平衡訓(xùn)練，以防止體位性低血壓和墜積性肺炎。在足夠營養(yǎng)支持和患者擁有一定的體能儲備后，鼓勵及協(xié)助患者下床功能鍛煉，在下床前護士檢查引流管，分離負(fù)壓引流管，接引流袋，腹部用大紗布墊和腹帶包扎保護，根據(jù)患者承受情況進(jìn)行平地走路，可先在病房內(nèi)走動，逐漸過渡到病房走廊里走動，鍛煉頻率不宜過多，以早晚2次為宜，如有不適應(yīng)立即停止運動，隨時調(diào)整鍛煉計劃。

2.4 心理護理 由于ERCP穿孔致后腹膜腔感染病情重，介入治療住院時間較長，會使患者出現(xiàn)情緒波動，對治療缺乏信心，甚至拒絕治療［8］。護士要了解患者情緒變化的原因，針對性給予疏導(dǎo)與安慰，告知患者及家屬采取各種治療方案的目的、療效和重要性，使患者了解病情、治療方案和預(yù)后，積極配合治療及護理。

3 小 結(jié)

ERCP穿孔致后腹膜腔感染患者行介入治療效果較好。護理重點為加強引流管護理、堵漏護理、小腸營養(yǎng)管護理，重視功能鍛煉，做好心理護理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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［4］年素娟，任蔚虹.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹內(nèi)高壓的護理進(jìn)展［J］.護理與康復(fù)，2011，10（2）：114－116.

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