汪芳金，朱玉文，王景權(quán)

（1.桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500；2.浙江省皮膚病防治研究所，浙江 德清 313200）

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，發(fā)病的確切原因尚不清楚，目前認(rèn)為在遺傳因素、環(huán)境因素等多因素相互作用的基礎(chǔ)上，通過(guò)免疫介導(dǎo)的共同通路最后引起角質(zhì)形成細(xì)胞增殖而致病。窄譜中波紫外線（NB－UVB）［1］是近年來(lái)治療銀屑病較常用的方法，可促進(jìn)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞凋亡，形成細(xì)胞核DNA光聚物，從而抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，同時(shí)可明顯抑制表皮朗格漢斯細(xì)胞的活性和抑制活化T細(xì)胞功能，從而減輕表皮的炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療目的［2，3］。2008年9月至2011年12月，本院皮膚科門(mén)診使用NB－UVB治療儀照射治療尋常型銀屑病150例，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：未接受過(guò)免疫抑制劑或皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的系統(tǒng)治療；近3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)系統(tǒng)治療或紫外線及光化學(xué)療法；患者無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心肝腎疾病、光敏感等紫外線照射治療禁忌證。本組150例，臨床分期均為靜止期［4］，其中男90例、女60例；年齡20～67歲，平均（28.65±8.17）歲；病程（6.83±3.87）年。

1.2 照射方法 采用NB－UVB治療儀進(jìn)行全身照射治療，照射波長(zhǎng)為311～312nm，峰值為311nm，首次照射劑量的選擇根據(jù)背部最小紅斑量的測(cè)定結(jié)果確定，后續(xù)劑量根據(jù)照射后反應(yīng)及患者個(gè)體差異等進(jìn)行調(diào)整。為保證治療效果及滿足患者需求，皮損局部適當(dāng)使用尿素霜、去炎松尿素乳膏等滋潤(rùn)性低中效激素類(lèi)藥物。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按銀屑病皮損程度PASI評(píng)分［5］評(píng)價(jià)療效，PASI分別代表紅斑、面積、鱗屑、浸潤(rùn)，積分0～72分，積分越高表示病情越嚴(yán)重?？偗熜В?］按基本痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效4級(jí)評(píng)定，基本痊愈：總積分下降指數(shù)為［（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分×100%］≥90%；顯效：總積分下降指數(shù)為60%～89%：好轉(zhuǎn)：總積分下降指數(shù)為25%～59%；無(wú)效：總積分下降指數(shù)＜25%。總有效率為（基本痊愈例數(shù)＋ 顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 治療效果 150例患者均能堅(jiān)持治療，基本痊愈47例，顯效86例，有效15例，無(wú)效2例，總有效率為98.7%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 銀屑病是一種心身疾病，反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程及特征性的臨床表現(xiàn)，對(duì)患者心身健康造成極大影響。有研究表明［7］，銀屑病患者不同程度地存在焦慮、抑郁及恐懼等心理問(wèn)題，不良心理可誘發(fā)和加重銀屑病。因此，護(hù)士態(tài)度和藹、耐心接待患者，與不同背景患者進(jìn)行有效溝通，分析患者及家屬的心理狀態(tài)，予個(gè)體化心理疏導(dǎo)；告知患者NB－UVB的照射波長(zhǎng)為311～312nm，其波長(zhǎng)的副作用小、紅斑發(fā)生率低、效果好，至今未引起皮膚癌發(fā)生的報(bào)告，使患者樹(shù)立治愈疾病的信心，減少緊張情緒，積極配合治療。

2.2 照射前準(zhǔn)備 告知患者照射前1h內(nèi)皮膚不用任何外用藥物，盡量去除鱗屑，以免影響照射效果；殘存鱗屑采用泡澡、油劑浸潤(rùn)后輕輕剝落，不可強(qiáng)撕，防止損傷皮膚；詢問(wèn)并觀察上次照射后的皮損反應(yīng)及治療效果，并認(rèn)真記錄加以對(duì)照；根據(jù)皮膚反應(yīng)情況征求患者意見(jiàn)，確定照射劑量；調(diào)節(jié)室溫23～25℃，協(xié)助患者脫去衣服，外陰部皮膚用深色衣服遮擋，臉上如無(wú)皮損予以遮擋，并佩戴紫外線防護(hù)眼鏡；囑患者治療前取下身上的金屬物品、治療部位佩戴的物件，妥善保管，以免損壞設(shè)備和燈管；向患者示范照射時(shí)姿勢(shì)、雙腳位置；對(duì)年長(zhǎng)患者囑其拉好扶手，示范輕關(guān)門(mén)方法，防止燈管震碎。

2.3 照射中護(hù)理 根據(jù)患者的照射反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，選擇最合適的照射劑量，是保證患者安全有效完成照射治療的關(guān)鍵。根據(jù)測(cè)定的最小紅斑量，首次照射用近紅斑量（70%的最小紅斑量），一般從0.5～0.65J／cm2開(kāi)始，以后根據(jù)皮膚反應(yīng)，以10%～30%增加劑量，初期增加0.1～0.2J／cm2，待患者適應(yīng)后，增加劑量為0.3～0.4J／cm2，每次增加劑量最多0.4J／cm2，如出現(xiàn)輕度紅斑反應(yīng)，則不增加劑量照射，出現(xiàn)明顯紅斑反應(yīng)或水皰暫停照射1～2次或減量照射，待紅斑消退后再按原劑量的70%照射，最高劑量一般5J／cm2。劑量的增加與否、增加多少，按患者照射后皮膚反應(yīng)而定，劑量大會(huì)出現(xiàn)紅斑、灼痛，甚至水皰等不良反應(yīng)，劑量小效果顯示慢或沒(méi)效果。治療頻次：開(kāi)始每周3次，待皮疹改善后減為每周2次，一般1療程20次左右；照射時(shí)間選擇視患者學(xué)習(xí)、工作情況而定，照射畢預(yù)約下次照射時(shí)間。治療原則既要效果好，又要避免產(chǎn)生不良反應(yīng)，要在治療效果和不良反應(yīng)之間尋找適當(dāng)?shù)钠胶?，不可一味為了追求療效而加大劑量和頻次。本組患者在照射中均未出現(xiàn)不適癥狀。

2.4 照射后護(hù)理 每次照射后，仔細(xì)觀察照射效果并做好記錄，照射部位微紅為最合適，第2天仍紅，說(shuō)明照射劑量偏大，如出現(xiàn)明顯紅、腫、痛或水皰為劑量太大；照射后囑患者全身涂抹尿素霜或其他不引起過(guò)敏的潤(rùn)膚劑，保持皮膚濕潤(rùn)；注意防曬，外出時(shí)穿長(zhǎng)衣褲、撐遮陽(yáng)傘；告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，及時(shí)到皮膚科就診。本組患者照射后全身輕中度色素沉著，停止治療2～3月后漸接近或恢復(fù)正常膚色；71例患者出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢，予地氯雷他定等抗組胺類(lèi)藥后，不適癥狀好轉(zhuǎn)；5例患者出現(xiàn)紅斑、灼痛感，經(jīng)停止2～3次照射后繼續(xù)治療；1例出現(xiàn)水皰，待水皰痊愈后再行照射；所有患者均未發(fā)生全身不良反應(yīng)。

2.5 健康指導(dǎo)

2.5.1 飲食指導(dǎo) 某些食物與藥物具有光敏性，可能會(huì)引起或加重紫外線照射后反應(yīng)［8］。書(shū)面告知患者少食或禁食魚(yú)腥、海鮮、辛辣刺激性食物及雪菜、萵苣、莧萊、薺菜、芹菜、蘿卜葉、菠菜、香菜、油菜、無(wú)花果、柑橘、檸檬、芒果、菠蘿等光敏性的蔬菜及水果，以及一些含有光敏物質(zhì)的螺類(lèi)、蝦類(lèi)、蟹類(lèi)、蚌類(lèi)等食物；戒煙酒、濃茶、咖啡；宜進(jìn)食低脂、高熱量、高蛋白、高維生素食物，如雞、鴨、魚(yú)、豆制品和西瓜、橙汁、彌猴桃及無(wú)光敏性蔬菜，每天增加1～2只蛋以補(bǔ)充鱗屑脫落而損失的蛋白質(zhì)。

2.5.2 用藥指導(dǎo) 注意詢問(wèn)患者有無(wú)服用強(qiáng)力霉素、氧氟沙星、氫氯噻嗪、異丙嗪、灰黃霉素、磺胺類(lèi)等易導(dǎo)致光敏的藥物，如有予以調(diào)整或停用［9］。

2.5.3 皮膚護(hù)理指導(dǎo) 皮膚護(hù)理能提高患者舒適度，對(duì)于防治感染具有重要意義。皮膚護(hù)理最簡(jiǎn)單、最重要的方法是使用潤(rùn)膚劑，建議患者使用偏酸性潤(rùn)膚劑；避免對(duì)皮膚機(jī)械、化學(xué)刺激，告知患者可洗澡，保持皮膚清潔、減少皮屑、改善外觀，但要避免過(guò)度清洗，除夏天外，最好≤1次／2d，一般使用比較柔和的沐浴液，避免使用去脂效力強(qiáng)的硫磺皂，洗澡水溫不宜太高，一般35～39℃；洗澡后全身使用合適的潤(rùn)膚劑或純橄欖油用水稀釋后噴于全身。

3 小 結(jié)

NB－UVB照射治療尋常型銀屑病效果肯定，治療安全，方法簡(jiǎn)便。護(hù)理重點(diǎn)主要是照射前做好心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備，照射中注意操作規(guī)范性、治療劑量的個(gè)體化，照射后觀察療效及不良反應(yīng)，并加強(qiáng)健康指導(dǎo)，確保治療的效果與安全性。

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