溫春美，謝玲女，汪和美

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

手助腹腔鏡術(shù)（hand－assisted laparoscopic surgery，HALS）是近年來興起的一種新型腹腔鏡手術(shù)方式，基本方法是術(shù)者經(jīng)手助裝置將非優(yōu)勢手伸入腹腔協(xié)助腹腔鏡手術(shù)［1］。手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、能有效控制術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)更適合高血壓病患者。2010年7月至2011年3月，本院大腸泌尿外科收治結(jié)直腸癌患者154例，其中23例伴高血壓病患者采用手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡50～84歲，平均年齡64.5歲；結(jié)腸癌9例，直腸癌14例；均經(jīng)腸鏡、CT、B超檢查未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移病灶，腫瘤直徑0.8～6.0cm；行結(jié)腸切除9例、直腸癌前切除12例、腹會(huì)陰聯(lián)合切除2例；病理類型：高分化腺癌17例，黏液腺癌4例，未分化癌2例；高血壓病史：＜5年9例，≥5年14例。

1.2 結(jié)果 本組患者手術(shù)經(jīng)過順利，住院時(shí)間6～10d，平均8d，均康復(fù)出院，住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于手助腹腔鏡是一種新型的手術(shù)方式，患者對其缺乏了解，心存疑慮。護(hù)士向患者和家屬介紹手術(shù)概況及手助腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，消除患者對手術(shù)的恐懼、焦慮情緒，增強(qiáng)自信。

2.1.2 控制血壓 評估患者高血壓所處水平及用藥情況，向患者講解高血壓對手術(shù)的負(fù)性影響，告知保持情緒穩(wěn)定，進(jìn)低鹽、低脂飲食，增加粗纖維食物攝入，保持大便通暢，戒煙酒；治療方案盡量簡單化，減少降壓藥物種類和服藥次數(shù)；強(qiáng)調(diào)服藥的不間斷性，手術(shù)當(dāng)日晨常規(guī)給藥；常規(guī)測血壓2～3次／d，要求在晨起或臥床休息30min后測量，根據(jù)血壓情況調(diào)整監(jiān)測時(shí)間。本組10例患者血壓低于130／80mmHg，無明顯頭暈、頭痛，給予維持劑量；13例患者血壓＞160／105mmHg，其中5例患者伴頭暈、頭痛癥狀，予臨時(shí)加服1次降壓藥，30min后血壓降至正常范圍；術(shù)前3d本組患者血壓控制在130～160／80～105mmHg，無頭暈、頭痛等不適，血壓控制滿意。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 充分的腸道準(zhǔn)備可減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，增加手術(shù)的成功率與安全性。采用恒康正清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，簡稱PEG—ELS）進(jìn)行全腸道灌洗，有利于患者術(shù)后體力迅速恢復(fù)［2］，方法是術(shù)前1d下午3時(shí)給恒康正清3盒加開水3000ml口服，至排出清水樣液為止，如服后出現(xiàn)嘔吐、效果不理想，術(shù)晨可采用清潔灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)72h，每5～10min監(jiān)測1次生命體征，6h后血壓平穩(wěn)改30min監(jiān)測1次；術(shù)后5d內(nèi)監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度；對血壓＞160／105mm－Hg或血壓正常但伴有頭暈、頭痛的患者，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5mg加入等滲鹽水10ml中滴鼻或硝酸甘油20mg加入等滲鹽水45ml中經(jīng)微泵靜脈維持2～10ml／h，烏拉地爾12.5mg靜脈注射或?yàn)趵貭?00mg加入等滲鹽水40ml中經(jīng)微泵靜脈維持2～10ml／h，患者一般用藥后24～48h血壓控制在130～160／80～105mmHg；用藥期間密切監(jiān)測血壓和血電解質(zhì)的變化，指導(dǎo)患者正確用藥，切不可盲目停藥、換藥。本組13例出現(xiàn)不同程度的血壓升高，由于患者治療依從性好，血壓控制在130～160／80～105mmHg之間。

2.2.2 疼痛管理 術(shù)中CO2直接刺激膈神經(jīng)，而支配膈肌的神經(jīng)與支配頸肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)段同位于C3，因此CO2氣腹引起的疼痛特點(diǎn)為頸肩痛［3］。特殊情況下，因手術(shù)時(shí)間長、腹腔內(nèi)創(chuàng)面大，易引起腹痛。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［4］，讓患者根據(jù)對疼痛的感受在線段上相應(yīng)位置標(biāo)記疼痛的程度。本組患者常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）或硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）72h，經(jīng)鎮(zhèn)痛后，18例患者自訴輕度疼痛，5例患者拔除止痛泵后出現(xiàn)中度疼痛，使用帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射后達(dá)到無痛或輕度疼痛。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及處理

2.2.3.1 出血 患者腹部有長約4～5cm 的切口和3個(gè)穿刺孔，因術(shù)中用鈦夾止血，如患者頻繁嘔吐、劇烈咳嗽，可致鈦夾脫落，造成出血；由于高血壓病患者常伴動(dòng)脈硬化，使血管彈性減退、脆性增加，容易破裂出血，其中以鼻出血最為常見。術(shù)后常規(guī)腹帶包扎以防切口出血；出血多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，觀察患者切口出血和穿刺孔敷料滲血情況，一旦發(fā)生出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生換藥，根據(jù)醫(yī)囑予止血藥；指導(dǎo)患者勿摳鼻，注意保暖，防止感冒引起打噴嚏、咳嗽等。本組未發(fā)生切口出血和鼻出血。

2.2.3.2 高碳酸血癥 手助腹腔鏡手術(shù)需注入CO2氣體建立人工氣腹，若氣腹壓力過高，大量氣體通過微循環(huán)進(jìn)入血液，可造成高碳酸血癥，高碳酸血癥性酸中毒可引起腦血管擴(kuò)張，致腦水腫、顱內(nèi)壓升高，使血壓持續(xù)升高，增加手術(shù)危險(xiǎn)性。術(shù)中采用控制性定容呼吸，適當(dāng)過度通氣；拔管后持續(xù)吸氧，可減少低氧和CO2潴留的發(fā)生；患者清醒前去枕平臥，定時(shí)吸痰；清醒后給予霧化吸入，常規(guī)予氧氣吸入，氧流量2L／min、持續(xù)48h；注意監(jiān)測呼吸頻率和深度，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)肺功能恢復(fù)；定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?。本組患者予常規(guī)吸氧48h，無胸悶氣促不適，3d后血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。

2.2.3.3 下肢靜脈血栓形成 惡性腫瘤患者一般處于高凝狀態(tài)，加之患者高血壓、氣腹、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中特殊體位等因素，易引發(fā)下肢靜脈血栓形成?；颊呷榍逍押?，督促床上翻身、做屈腿運(yùn)動(dòng)，并定時(shí)更換體位，常規(guī)雙下肢氣壓泵治療3d；術(shù)后第1天患者下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，防止因疼痛引起血管痙攣；充分補(bǔ)液，防止血液濃縮，并避免在下肢靜脈輸液；患者肛門排氣后予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)少量多餐，進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、適量纖維素飲食，多飲水，保持大小便通暢；密切觀察患者有無下肢疼痛或不同程度的沉重感、腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度增高或降低等，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。確診下肢靜脈血栓形成，囑患者避免劇烈、長時(shí)間活動(dòng)及做屏氣用力的動(dòng)作，保持大便通暢，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，防止血栓脫落引發(fā)肺梗死。本組未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。

2.2.3.4 性功能障礙 謝玲女和李德川［5］認(rèn)為直腸癌術(shù)后患者性生活質(zhì)量明顯降低，生理因素和心理因素均不容忽視。因此，術(shù)后重視對患者性生活的指導(dǎo)，根據(jù)患者年齡、文化程度采取適當(dāng)方式提供術(shù)后性生活的知識(shí)，讓患者及配偶充滿信心，消除顧慮及恐懼心理，使之恢復(fù)正常性生活。本組患者經(jīng)6個(gè)月隨訪，8例患者有不同程度的性功能障礙。

3 小 結(jié)

高血壓病患者行手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前做好心理護(hù)理及腸道準(zhǔn)備，積極控制高血壓，術(shù)后密切觀察生命體征，做好疼痛管理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，以減輕患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

［1］翼濤，劉隆，王秋生.腹腔鏡手術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，1（5）：80－81.

［2］李文君，許興林，陸水均.恒康正清臨床應(yīng)用療效觀察（附208例報(bào)告）［J］.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，3（1）：48.

［3］張鵠菲，張旭宇，林世清，等.腹腔鏡手術(shù)后肩痛的原因及防治［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2011，8（5）：340－342

［4］徐建華.老年腹部術(shù)后疼痛的評估及護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，19：32－34.

［5］謝玲女，李德川.直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后性生活質(zhì)量及影響因素調(diào)查分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2（2）：13－15.