吳淑芳，李君琴，鄒玲玲

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠物著床于前次剖宮產瘢痕處，是一種非常罕見的異位妊娠，不規(guī)則子宮出血及子宮破裂是這類異位妊娠的嚴重并發(fā)癥［1］。隨著剖宮產率的上升，CSP呈增多趨勢，Jarkovic等［2］報道了CSP 4年發(fā)生率在當?shù)厝巳簽?∶1800妊娠；Seow等［3］總結6年CSP病例，發(fā)生率為1∶2216妊娠，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。傳統(tǒng)保守治療方法如氨甲喋呤（MTX）治療存在療效不確切、住院時間長、大出血等缺點，對無法控制的大出血和保守治療無效者，常需切除子宮。文獻報道［4］，子宮動脈阻斷術（uterine arteria embolization，UAE）治療CSP，取得了較好療效。2010年4月至2011年7月，本院婦三科對15例子宮瘢痕妊娠患者成功實施UAE，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，年齡23～41歲，平均33.3歲；停經時間33～60d，平均47.87d；尿妊娠試驗陽性；B超檢查顯示子宮前壁峽部有妊娠囊或混合性包塊；12例患者伴少量陰道流血，其中5例患者伴腹痛；出血時間3h～26d，平均10.73d；婦科檢查：子宮均增大，孕6周大小。既往妊娠史：孕次1～6次，平均孕次3.065次；11例人工流產史1～5次，平均1.94次；產次1～2次，平均I.40次；均有剖宮產史，其中6例2次剖宮產史，術式均為子宮下段橫切口剖宮產；妊娠距剖宮產手術時間0.5～12年，平均4.84年。

1.2 治療方法 在腹腔鏡下分離暴露子宮動脈，取無齒鉗鉗夾雙側子宮動脈行阻斷后，放置宮腔鏡檢查宮頸、宮腔無妊娠物，子宮內膜增厚，同時發(fā)現(xiàn)妊娠物種植在剖宮產瘢痕處，取卵圓鉗迅速夾取妊娠物，再次置宮腔鏡檢查子宮下段，用電極環(huán)切殘留絨毛，檢查無活動性出血，負壓吸引器吸刮宮腔增厚的子宮內膜，其中6例2次剖宮產術后患者同時在腹腔鏡下行雙側輸卵管結扎術。

1.3 結果 術中出血20～300ml，平均出血46.67ml。標本送病理檢查均為蛻變幼胎盤組織。血絨毛膜促性腺激素（血HCG）檢查：術后第1天4562～69431IU／L，第3天591.3～18301IU／L，下降60.7%～91.9%，平均下降72.9%。15例患者均治愈出院，無1例切除子宮，住院天數(shù)6～10d，平均7.33d

2 護 理

2.1 疼痛護理 腹部切口會引起疼痛，子宮動脈血管短暫血供受阻產生痙攣性疼痛，子宮收縮亦產生疼痛，疼痛嚴重程度因人而異。護士多與患者溝通，使患者保持積極樂觀的情緒，提高對疼痛的耐受力；根據疼痛特點及疼痛VAS評分選擇恰當?shù)闹雇创胧?。本組12例患者能耐受疼痛；2例患者VAS評分2分，口服扶他捷片，1例VAS評分6分，遵醫(yī)囑予哌替啶75mg肌內注射，有效地控制了疼痛。

2.2 陰道流血護理 子宮下段剖宮產瘢痕處，即子宮峽部，組織學特征為缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血［2］，加上手術瘢痕存在，往往術后宮縮欠佳、出血較多，同時瘢痕妊娠易發(fā)生絨毛植入，導致清宮不全、出血量多。因此，術后加強陰道流血量觀察，及時更換并保留會陰墊，用稱重法、會陰墊出血面積準確計算、評估陰道流血量。當出血量較多時，放置儲血器，并及時報告醫(yī)生處理。本組患者術后陰道流血量均少于月經量。

2.3 發(fā)熱護理 術后72h內體溫升高常為手術反應，如體溫＞39℃或術后4～6d體溫仍升高，結合患者血常規(guī)變化，警惕感染的可能，遵醫(yī)囑予抗生素抗感染結合物理降溫以及引哚美辛栓塞肛降溫。本組患者住院期間體溫在36.5～37.9℃，未發(fā)生感染。

2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.4.1 血栓和栓塞 深靜脈血栓尤其是下肢深靜脈血栓形成是婦產科較為嚴重的術后并發(fā)癥之一，可引起致命性肺栓塞及影響下肢功能［5］。陰式手術截石位時下肢血液循環(huán)受影響，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成［6］。本組患者術中均采用截石位，因此，積極采取預防性措施尤為重要。術后鼓勵患者早期主動進行床上足泵運動，做膝關節(jié)屈、伸運動和直腿抬高訓練，進行腓腸肌的功能鍛煉，每次鍛煉3min；定時更換體位；指導患者穿醫(yī)用加壓彈力襪；術后根據醫(yī)囑皮下注射低分子肝素預防性抗凝治療［7］，注意觀察皮膚淤斑、出血點以及陰道流血量，必要時監(jiān)測凝血酶功能，防止抗凝過程引起出血并發(fā)癥；術后24h內每2h觀察1次雙下肢血液循環(huán)情況，觀察皮膚的溫度、顏色，注意有無足背動脈搏動減弱或消失，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組15例穿醫(yī)用加壓彈力襪，8例患者遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素，無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.4.2 膀胱和腸管損傷 據報道70%～90%腸黏連形成有腹部手術史，最常見于闌尾切除術，其次為婦科手術包括剖宮產術［8］。而致密的腸黏連再次盆腔手術時容易損傷膀胱和腸管。因此，術后留置導尿期間觀察尿量、顏色，發(fā)現(xiàn)尿色鮮紅立即報告醫(yī)生；觀察患者術后腸蠕動恢復、肛門排氣及排便恢復時間，注意有無腹脹及腹痛情況。本組14例患者術后12h內恢復腸蠕動，1例患者術后24h恢復腸蠕動，全部患者術后36h內肛門排氣，無1例發(fā)生膀胱及腸管損傷。

2.4.3 卵巢早衰或繼發(fā)性閉經 子宮動脈干支沿子宮側緣上升至子宮底，分支營養(yǎng)子宮、輸尿管和卵巢，部分與卵巢動脈吻合，從理論上講阻斷子宮動脈后可影響到卵巢血供，進而影響卵巢的功能［4］。術后每3d檢測血 HCG及孕酮，直至血HCG連續(xù)2次下降超過30%、孕酮下降至未孕水平再改成每周檢測1次血HCG直至正常，恢復正常月經周期；定期超聲檢查子宮復舊、雙卵巢外形以及卵泡發(fā)育情況。本組患者阻斷子宮動脈后仍有卵巢動脈血液供應，且術畢放松鉗夾的子宮動脈即復通，子宮動脈阻斷對卵巢功能影響不大，月經周期無改變，未出現(xiàn)卵巢早衰或繼發(fā)閉經。

2.5 出院指導 囑患者術后1月內禁止性生活及盆浴；注意勞逸結合；進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食；出院后每周門診復查1次，檢測血HCG，直至2次降至正常參考值（＜5IU／L）；除6例已行雙側輸卵管結扎患者外，告知再次妊娠發(fā)生子宮瘢痕妊娠的風險，對于無生育要求的患者長期嚴格避孕，有生育要求者計劃懷孕前需做B超檢查，了解子宮切口情況，在避孕8月后可考慮再次妊娠；再次妊娠者盡早到醫(yī)院作保胎治療，維持至妊娠3月后［9］。

3 小 結

應用UAE治療CSP，能有效終止妊娠并控制瘢痕妊娠大出血，減少了清宮出血量，是一種對CSP安全有效的治療方法。術后護理重點為做好疼痛護理、陰道流血護理、發(fā)熱護理，加強并發(fā)癥的預防及護理，注重出院指導，是保證患者手術治療成功的關鍵。

［1］金力，范光升，郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療［J］.生殖與避孕，2005，25（10）：631－632.

［2］Jarkovic D，Hillaby K，Woelfe B，et al.First－trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine Segment cesarean section scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220－227.

［3］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253.

［4］錢自大，翁玥.子宮動脈栓塞術在子宮峽部妊娠治療中的應用［J］.中國婦幼保健，2007，22（26）：3728－3730.

［5］唐俐.婦產科術后下肢深靜脈血栓形成31例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，11（2）：167－168.

［6］徐雪清.老年女性患者行盆底重建術后的觀察及護理［J］.護理與康復，2009，8（10）：838－839.

［7］金力，沈鏗，郎景和，等.婦科腫瘤術后并發(fā)深靜脈血栓的診治與預防［J］.中華婦產科雜志，1999，34（8）：488－490.

［8］汪虹，連巖，王謝桐.妊娠合并腸梗阻［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，7（10）：732－735.

［9］馮嫣，楊俏梅，林莉莉.子宮動脈栓塞治療子宮峽部妊娠的護理［J］.護理與康復，2009，8（10）：843.