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        重癥急性胰腺炎并發(fā)乳糜漏的觀察及護理

        2012-04-08 13:16:39趙雪紅潘向瀅徐林珍
        護理與康復 2012年10期
        關鍵詞:營養(yǎng)護理

        趙雪紅,潘向瀅,陳 霞,徐林珍

        (浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

        重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一。國內(nèi)外資料顯示[1]SAP占胰腺炎的10%~20% ,死亡率高達15%~25%,具有起病急、發(fā)展迅猛、病情兇險、并發(fā)癥多等特點。乳糜漏是SAP少見的并發(fā)癥,胰腺炎時胰腺腫大伴彌漫性水腫及胰周積液壓迫淋巴管,可使淋巴管阻塞,遠側(cè)淋巴管淤滯、擴張,開通腸內(nèi)營養(yǎng)后,大多數(shù)營養(yǎng)液含有長鏈脂肪酸,使胃腸淋巴回流增加導致淋巴管破裂,致乳糜進入腹腔[2]。乳糜漏的危害在與大量脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)的丟失,患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良而衰竭。2006年1月至2010年12月,本院急診ICU收治SAP患者357例,其中10例并發(fā)乳糜漏,現(xiàn)將觀察及護理報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 乳糜漏的診斷標準 腹水呈乳白色或黃白色,淀粉酶測定在正常范圍,乳糜定性確定為淋巴液或甘油三酯水平>1.1mmol/L[3,4]。

        1.2 一般資料 本組10例,其中男6例、女4例。平均年齡49.5歲。為了減輕胰腺炎炎性滲出造成的炎癥反應,每例患者常規(guī)經(jīng)B超定位將Arrow深靜脈導管穿刺置入腹腔行胰周液體引流,患者在開通腸內(nèi)營養(yǎng)5~8d出現(xiàn)乳糜漏,每日引流量50~200ml,其中3例患者引流液為黃白色、7例患者為乳白色,乳糜定性均陽性,淀粉酶測定在正常范圍。

        1.3 調(diào)整營養(yǎng)實施計劃 本組SAP患者均在患病后1周內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,根據(jù)患者腸道耐受性使用不同的腸內(nèi)營養(yǎng)液,常用能全力、瑞能、瑞代、百普力,出現(xiàn)乳糜漏后立即停止腸內(nèi)營養(yǎng),調(diào)整營養(yǎng)實施計劃,給予全靜脈營養(yǎng)1~2d引流液變清,逐步給予腸內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)引流液性狀逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量,一般7d左右乳糜腹水消失,恢復全腸內(nèi)營養(yǎng)。因中鏈甘油三酯可直接由腸黏膜吸收,以游離脂肪酸和甘油的形式經(jīng)門靜脈吸收[5],故中鏈脂肪酸不但可補充營養(yǎng),而且可減少乳糜液漏出,有利于破裂的淋巴干修復愈合,因此選用含中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

        1.4 結(jié)果 經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)實施計劃治療2~4d后,引流液漸變清,2周后拔除引流管;2例恢復含脂肪成分的腸內(nèi)營養(yǎng)后再次出現(xiàn)乳糜漏,經(jīng)上述治療方案調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后治愈。

        2 觀察及護理

        2.1 病情觀察

        2.1.1 嚴密監(jiān)測腹腔引流液 腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始后,特別注意觀察腹腔引流液量及顏色的變化,對引流液量突然增加、禁食時為淡黃色開通腸內(nèi)營養(yǎng)后為黃白色或乳白色者,高度懷疑乳糜漏,及時報告醫(yī)生進行引流液淀粉酶測定和乳糜定性,以便及時診斷和治療。

        2.1.2 監(jiān)測有無感染征象 乳糜液中含有大量淋巴細胞,隨著淋巴液丟失可引起體內(nèi)淋巴細胞功能低下而繼發(fā)感染[6]。每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)及C反應蛋白變化,發(fā)現(xiàn)乳糜漏當天及之后每隔2~3d留取引流液做細菌培養(yǎng),及時發(fā)現(xiàn)腹腔感染。本組無1例患者合并腹腔感染。

        2.2 腹腔穿刺引流的護理 腹腔穿刺置管可持續(xù)充分引流腹腔滲液。為保證引流效果,在護理中做好Arrow管固定;取半臥位行體位引流,適時改變體位以利引流;每小時用雙手交替擠捏引流管1次,保持引流通暢;正確記錄引流液色、質(zhì)、量的變化;恢復全腸內(nèi)營養(yǎng)時間>1周、引流液變清、乳糜定性轉(zhuǎn)陰1周可考慮拔除引流管。本組患者引流液變清2周后拔管。

        2.3 調(diào)整營養(yǎng)實施計劃期間的護理 乳糜漏發(fā)生后,傳統(tǒng)治療以禁食、腸外營養(yǎng)為主,但過久的腸外營養(yǎng)不但帶來肝臟酶學異常、膽汁淤積等并發(fā)癥,更重要的是腸道黏膜的結(jié)構和功能受到損害,表現(xiàn)為腸黏膜萎縮、通透性增高,嚴重者出現(xiàn)絨毛和黏膜大片壞死和脫落[7]。本組患者通過調(diào)整營養(yǎng)實施計劃,將禁食時間縮短為1~2d[8],改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方,停用長鏈脂肪酸制劑,同時盡快解決胰頭腫脹,改善腸道功能,效果較好。

        2.3.1 全靜脈營養(yǎng)護理 據(jù)報道[10],腸外營養(yǎng)本身或與其他措施聯(lián)合應用可使約60%的患者乳糜腹水消退,臨床上自從推行胃腸外營養(yǎng)以來,乳糜腹水患者的死亡率已有很大降低。腸外營養(yǎng)通過靜脈途徑提供人體每天必需的營養(yǎng)素,預防和減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生,甚至可以改善營養(yǎng)狀態(tài),為組織修復和破裂口愈合提供必要的基礎和條件;腸外營養(yǎng)也可抑制胃腸液分泌,減少淋巴液的形成,進一步促進破裂口愈合和縮短愈合時間[5]?;颊叱霈F(xiàn)乳糜漏后改深靜脈置管全胃腸外營養(yǎng),選擇鎖骨下靜脈穿刺;營養(yǎng)液輸入期間嚴密觀察滴速,在10~12h內(nèi)輸完;仔細觀察導管銜接處有無松動或脫落、局部有無外滲或腫脹、導管有無扭曲、導管內(nèi)有無血凝塊堵塞等。本組10例均無靜脈營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生。

        2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)護理 胃腸外營養(yǎng)1~2d后,開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

        2.3.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施 選擇不含長鏈脂肪酸的制劑,遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。第1天給予米湯500ml、20ml/h;若無不適,第2天即給予500ml米湯+百普力250ml、30ml/h,之后根據(jù)實際情況逐步增加百普力用量,同時減少米湯用量,1周后每天予百普力2000ml,能量不足部分按患者需要量從腸外營養(yǎng)補充。

        2.3.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性觀察 腸腔內(nèi)水分的吸收取決于腸腔與血管內(nèi)血漿滲透壓之間的增減率,當營養(yǎng)液滲透壓過高時,腸腔內(nèi)滲透壓增高,腸道對水分的吸收減少,導致非感染性腹瀉[10];研究顯示[11],腸內(nèi)營養(yǎng)液注入量越大、速度越快,并發(fā)腹瀉的可能性越大;除了上述原因之外,腸道感染、胰酶分泌不足、營養(yǎng)液變態(tài)反應等也可導致腹瀉[12]。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)液的用量增加,期間重點觀察胃腸道的耐受性,觀察有無腹痛、腹脹及腹瀉發(fā)生。本組2例患者發(fā)生腹瀉,分別發(fā)生于開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第4天、第5天,腸內(nèi)營養(yǎng)的量為1500ml,經(jīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案至第1天的用法,重新逐步加量,腹瀉癥狀得到改善。

        2.3.2.3 營養(yǎng)液溫度控制 營養(yǎng)液溫度保持在37℃ 左右,室溫過低時使用輸液加溫器,可有效避免腹瀉發(fā)生[13]。本組患者均采用自體加溫的方式,將鼻腸管及營養(yǎng)液輸注管盤繞后,置于患者胸部,由于營養(yǎng)液輸注速度較緩慢,能有充足的時間使導管內(nèi)營養(yǎng)液接近人體溫度。

        2.4 營養(yǎng)代謝監(jiān)測

        2.4.1 糖代謝監(jiān)測 由于百普力不含膳食纖維,會導致血糖波動較大。因此,腸內(nèi)營養(yǎng)期間每2~4h監(jiān)測血糖1次,根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素的用量和速度;營養(yǎng)支持期間,經(jīng)微泵持續(xù)靜脈輸注胰島素,以調(diào)節(jié)血糖水平。本組通過胰島素治療,血糖水平控制在6~8mmol/L。

        2.4.2 電解質(zhì)監(jiān)測 由于淋巴液中的電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)相同,乳糜漏時會出現(xiàn)多種電解質(zhì)失衡。每天觀察電解質(zhì)和血常規(guī)等的變化,并根據(jù)電解質(zhì)的變化,及時從腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)中補充或調(diào)整。本組無1例發(fā)生電解質(zhì)失衡。

        2.4.3 液體平衡的控制 嚴密監(jiān)測心率、有創(chuàng)血壓、脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)等有效循環(huán)容量的動態(tài)指標,維持全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)在680~800ml/m2、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)在850~1000ml/m2水平,控制出量與入量平衡。本組均動態(tài)監(jiān)測以上數(shù)據(jù),根據(jù)參數(shù)隨時調(diào)整液體出入量,未出現(xiàn)異常狀況。

        2.4.4 白蛋白監(jiān)測 每周2次監(jiān)測白蛋白濃度,本組白蛋白水平維持在>3.0g/L。

        3 小 結(jié)

        乳糜漏是SAP少見的并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)SAP患者腹腔引流量增多且呈黃色或乳白色,要高度警惕乳糜漏。對SAP并發(fā)乳糜漏的患者要及時調(diào)整營養(yǎng)實施計劃,全胃腸外營養(yǎng)1~2d后,實施腸內(nèi)營養(yǎng),期間加強腸內(nèi)營養(yǎng)耐受力觀察,注意營養(yǎng)液溫度控制,同時加強營養(yǎng)代謝監(jiān)控,以促進患者早日康復。

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