黃 回，胡 雁

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

化療是癌癥標(biāo)準(zhǔn)治療的關(guān)鍵部分，但化療在延長癌癥患者生存時(shí)間的同時(shí)，也帶來了一系列的毒副作用，其中化療相關(guān)性惡心、嘔吐（chemotherapy－induced nausea and vomiting，CINV）是癌癥化療患者最害怕的兩大癥狀之一［1］。研究表明，即使在應(yīng)用止吐藥的情況下，仍有超過60%的癌癥化療患者有CINV的經(jīng)歷，尤其是惡心癥狀高達(dá)70%～90%［2，3］。正確評估 CINV 的發(fā)生情況對于CINV的有效管理至關(guān)重要，而精確的評估常基于患者對CINV的正確理解以及選擇合理有效的評估工具［4，5］。近年來各國的一些研究顯示，臨床醫(yī)護(hù)人員常常錯誤地評估患者的CINV發(fā)生狀況，特別是惡心和延遲性惡心、嘔吐的發(fā)生數(shù)據(jù)，從而導(dǎo)致忽視了對惡心及延遲性惡心、嘔吐的管理［6－8］。因此，如何選擇評估患者CINV的工具顯得非常迫切和需要?，F(xiàn)將CINV評估工具的發(fā)展和應(yīng)用綜述如下。

1 非患者自陳式的CINV評估方法

國內(nèi)目前最常用的CINV評估方法仍是醫(yī)護(hù)人員通過對患者臨床反應(yīng)的詢問或觀察而進(jìn)行的二分類評估，類似“你感覺惡心嗎、你嘔吐了嗎？”當(dāng)患者回答“是的，我感覺惡心”“是的，我吐了”從而把患者分成了有癥狀和無癥狀兩類，然后按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級或直接計(jì)算發(fā)生率。關(guān)于評估CINV臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)有以下三種。

1.1 WHO標(biāo)準(zhǔn) WHO關(guān)于抗癌藥物引起惡心、嘔吐的分級標(biāo)準(zhǔn)在臨床藥物療效或方案評價(jià)中應(yīng)用較多［9，10］，將惡心、嘔吐分為0～Ⅳ級，0級：無惡心、嘔吐；Ⅰ級：只有惡心、無嘔吐；Ⅱ級：一過性嘔吐伴惡心；Ⅲ級：嘔吐需要治療；Ⅳ級：難控制性的嘔吐。

1.2 歐洲臨床學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)在1989年第5屆歐洲臨床學(xué)術(shù)會議上制定，將惡心、嘔吐分開評估，各分4個(gè)等級［11］。惡心程度，0度：無惡心；Ⅰ度：惡心，不影響進(jìn)食和日常生活；Ⅱ度：惡心，影響進(jìn)食和日常生活；Ⅲ度：因惡心而臥床。嘔吐程度，0度：無嘔吐或只有輕微惡心；Ⅰ度：每日1～2次嘔吐；Ⅱ度：每日3～5次嘔吐；Ⅲ度：每日＞5次嘔吐。

1.3 CTCAE 3.0標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家癌癥研究所制定的常見不良事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）3.0版本關(guān)于胃腸不良反應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將惡心和嘔吐各分為5個(gè)等級［12］。惡心程度，0度：無惡心；Ⅰ度：食欲不振，但無飲食習(xí)慣的改變；Ⅱ度：進(jìn)食量減少，但無明顯的體重降低、脫水或營養(yǎng)不良，輸液補(bǔ)液＜24h；Ⅲ度：攝取熱量或體液量不足，需靜脈補(bǔ)液、管飼或全靜脈營養(yǎng)≥24h；Ⅳ度：出現(xiàn)危及生命的后果；V度：死亡。嘔吐程度，0度：24h內(nèi)無嘔吐；Ⅰ度：24h內(nèi)嘔吐1次；Ⅱ度：24h內(nèi)嘔吐2～5次，需靜脈補(bǔ)液，但＜24h；Ⅲ度：24h內(nèi)嘔吐6次，需靜脈補(bǔ)液或全胃腸外營養(yǎng)≥24h；Ⅳ度：出現(xiàn)危及生命的后果；V度：死亡。

2 患者自陳式評估工具

惡心、嘔吐的主觀性強(qiáng)，很難用簡單的問答進(jìn)行測試［13，14］。所以目前臨床和科研中越來越傾向于用患者自陳式CINV評估工具。

2.1 直接的自陳式CINV評估工具

2.1.1 INVR（index of nausea and vomiting and retching，INVR）量表 美國的 Rhodes等［15］學(xué)者在1984年研制了羅德惡心及嘔吐指數(shù)評估量表（index of nausea and vomiting，INV），主要用于評估不同程度的上消化道惡心及嘔吐癥狀，INV量表包括惡心3個(gè)維度（分別為持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率及惡心造成的不適感）和嘔吐2個(gè)維度（分別為嘔吐量和發(fā)生頻率）。1986年Rhodes等將嘔吐嚴(yán)重程度、干嘔的發(fā)生頻率和干嘔嚴(yán)重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV－2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR，用于評估腫瘤化療患者過去12h內(nèi)惡心、嘔吐和干嘔3個(gè)癥狀的發(fā)生情況［16］。INVR量表分為癥狀經(jīng)歷時(shí)間、癥狀發(fā)生頻率、癥狀嚴(yán)重程度3個(gè)維度，采用李克特（Likert）0～4分5級計(jì)分，分別代表完全沒有、有一些、中等程度、十分明顯和非常嚴(yán)重難以忍受。2002年，INVR量表由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院和北京腫瘤研究所的專家［5］翻譯成中文，進(jìn)行了中文版INVR量表的信效度測定，Cronbachα系數(shù)為0.94～0.95，證明中文版INVR量表同樣適用于評估中國癌癥患者的惡心及嘔吐癥狀。

2.1.2 MANE（morrow assessment of nausea and emesis，MANE）量表 MANE量表是針對預(yù)期性惡心及嘔吐、化療后惡心及嘔吐和治療效果的評估工具［17］，主要適用于評估預(yù)期性惡心、嘔吐及急性惡心、嘔吐。該量表明確將干嘔排除在嘔吐范圍之外，采用的是問題式評估。量表共16條目，包括化療后惡心（4條目）、化療后嘔吐（4條目）、化療前惡心（3條目）、化療前嘔吐（3條目）和治療效果（2條目）。化療后惡心、嘔吐的評估包括有無發(fā)生、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、何時(shí)癥狀最嚴(yán)重各4條目，預(yù)期性惡心、嘔吐包括有無發(fā)生、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間各3條目。惡心、嘔吐程度的評估分6個(gè)等級，最高級表示無法忍受。止吐藥使用效果評估分為4級，1級為最有效，4級為無效。該量表重測信度為0.61～0.78，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.72～0.96。量表的缺陷之一是沒有對延遲性惡心、嘔吐進(jìn)行明確評估，結(jié)果容易存在偏倚，另外，量表對于治療效果只有籠統(tǒng)評價(jià)，所以對止吐藥的使用并無指導(dǎo)意義。

2.1.3 MAT量表 MAT 量表［18］是由國際癌癥支持聯(lián)合會的臨床醫(yī)師和各不同學(xué)科的專家共同研制評估CINV發(fā)生情況的簡明量表。分為急性惡心及嘔吐和延遲性惡心及嘔吐2個(gè)子量表，共包含8條目，前4條是關(guān)于急性惡心及嘔吐的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間和頻率，后4條是關(guān)于延遲性惡心及嘔吐的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間和頻率。條目1、3、5、7使用二分類變量，用“是”和“不是”來評估，條目4和8則采用連續(xù)變量0～10的視覺量表式來表示癥狀的嚴(yán)重程度。該量表采用患者自我評估式，通常要求在化療開始24h后評估急性惡心、嘔吐情況，化療開始1周后評估延遲性惡心、嘔吐，但研究結(jié)果顯示即使在化療開始2周和3周后的評估結(jié)果仍然有效。與其他量表相比，MAT量表的優(yōu)勢除了使用方便、評估周期長外，也適用于由患者的主要照顧者對其進(jìn)行評估，由患者自己進(jìn)行評估和通過最主要照顧者進(jìn)行評估的Cronbachα系數(shù)分別為0.77和0.82。目前該量表已被正式翻譯成7種語言，尚無有關(guān)MAT量表的中文版報(bào)道。

2.1.4 其他 臨床有時(shí)會使用其他的CINV評估方法，如視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）法、Likert計(jì)分法及惡心、嘔吐日志。VAS評分或者Likert計(jì)分往往是單維度的，只能評價(jià)一個(gè)方面，如惡心的嚴(yán)重程度［4］，而惡心、嘔吐日志要記錄惡心及嘔吐的發(fā)生頻率、伴隨癥狀、采取的措施等，可從多方面反映患者惡心、嘔吐的發(fā)生情況，對于了解患者的真實(shí)體驗(yàn)是非常有幫助的。但因這些方法往往和被試者的辨別和理解能力有關(guān)，并且易受評價(jià)時(shí)間的影響，所以最好能和其他評估方法結(jié)合使用。

2.2 間接的自陳式CINV評估工具 間接的CINV評估是指評估惡心、嘔吐對于患者日常生活功能的影響，例如食欲、娛樂活動等，這是CINV評估的重要組成部分［4］。了解惡心、嘔吐對患者功能的影響可幫助醫(yī)護(hù)人員全面準(zhǔn)確認(rèn)識惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度。

2.2.1 FLIE（functional living index－emesis，F(xiàn)LIE）量表 FLIE 量表最早由 Lindley等［19］編制，主要用于評估急性惡心、嘔吐和48h內(nèi)的延遲性惡心、嘔吐對患者生活質(zhì)量的影響，要求在化療后3d完成。該量表包括惡心及嘔吐2個(gè)維度，每個(gè)維度包括嚴(yán)重程度、娛樂活動、家務(wù)能力、飲食、日常社交、困擾程度和日常功能共9條目。條目采用Likert 0～7計(jì)分法，得分越高，說明對日常生活的影響越小，一般平均分＞6分，則認(rèn)為惡心、嘔吐對其日常生活沒有影響。2003年 Martin等［20］對此量表中的評估時(shí)間作了改變，改為化療后5d進(jìn)行，結(jié)果顯示量表的Cronbachα＝0.79，結(jié)構(gòu)效度為0.74～0.97。該量表?xiàng)l目清楚，常被用于評價(jià)止吐藥的使用效果［21，22］，也能區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度。FLIE條目簡單、針對性強(qiáng)，但由于其未涉及一些伴隨癥狀的信息，而且對于維度的區(qū)分只是籠統(tǒng)地分為惡心及嘔吐，所以對于該量表是單獨(dú)使用還是結(jié)合癌癥患者生活功能指標(biāo)量表一起使用目前尚無定論［4］。

2.2.2 CINV－QOL量表 該量表由 Martin等［23］在參照歐洲癌癥研究與治療組織針對癌癥患者開發(fā)出的生活質(zhì)量量表（quality of life questionaire－C 30）基礎(chǔ)上發(fā)展而來，量表共包含30條目，分為：軀體、角色、認(rèn)知、情感和社會5個(gè)功能子量表（15條目），疲勞、疼痛、惡心嘔吐3個(gè)癥狀子量表（7條目），呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)條件6個(gè)單項(xiàng)測量項(xiàng)目（6條目），1個(gè)總體健康狀況子量表（2條目）。另外，在參照 MANE和Osoba的惡心及嘔吐評估模式［24］基礎(chǔ)上，增加了人口學(xué)基線（10條目）、惡心及嘔吐持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（9條目）、干嘔持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度（6條目）、惡心及嘔吐治療的滿意程度（6條目）。由于該量表的條目比較多，在科研應(yīng)用中將其縮減為57條目，但具體組成未明確說明，而且，還建議去除單項(xiàng)測量項(xiàng)目和干嘔條目，變?yōu)?5條目。該量表Cronbachα系數(shù)為0.59～0.85，重測信度為0.44～0.84。由于該量表?xiàng)l目多，除基線外的數(shù)據(jù)大多靠電話隨訪獲得及更改后的條目具體內(nèi)容未提及等缺點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中很少應(yīng)用。

3 分析及展望

研究證明，成功有效的管理和控制CINV可提高相關(guān)的治療效果［25］。為了做好CINV的管理，醫(yī)護(hù)人員需要選擇合理有效的評估工具。

3.1 對非自陳式CINV評估工具的分析 非自陳式評估如觀察法，較適合報(bào)道CINV的流行病學(xué)特征，但是對評估個(gè)人的癥狀變化或者干預(yù)的有效性常常是不夠敏感的。觀察到的結(jié)果和患者自陳式的結(jié)果相比，盡管其差異尚在可接受的范圍內(nèi)，但不少專家都提到惡心和痛苦感受是不能夠觀察到的現(xiàn)象［13］。而且，隨著越來越多的患者趨向于在門診化療或者化療后就回家，患者常在家中經(jīng)歷化療反應(yīng)，所以選擇患者自陳式CINV評估工具和自我管理顯得越來越重要［4，26］。

3.2 對目前自陳式CINV評估工具的分析 現(xiàn)有的各種自陳式評估工具各有其優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)于CINV的有些內(nèi)容還有待于進(jìn)一步統(tǒng)一和明確，特別是以下三方面，一是關(guān)于CINV的分類，大部分量表將CINV分為惡心、嘔吐兩類，但也有量表將干嘔單列為一類，這種分類方法容易給患者的理解帶來混淆，因此越來越多的學(xué)者傾向于將干嘔合并到嘔吐中進(jìn)行評估［27］；二是關(guān)于CINV的維度，有的分為急性惡心、嘔吐和延遲性惡心、嘔吐，而有的又加上了預(yù)期性惡心、嘔吐，鑒于預(yù)期性惡心、嘔吐發(fā)生機(jī)制和處理方式的不同，可以考慮分開評估［26］；另外，關(guān)于CINV測量的時(shí)間也不相同，以前的一些測量常常是不延續(xù)或局限于一定時(shí)間，最好能夠有一個(gè)持續(xù)的時(shí)間測量［28］，明確的時(shí)間記錄可以幫助確定何時(shí)需要止吐治療。

3.3 對進(jìn)一步發(fā)展CINV評估工具的啟示 首先，CINV的評估最好能分一級指標(biāo)和二級指標(biāo)，一級指標(biāo)為CINV的發(fā)生情況，如惡心及嘔吐的頻率、發(fā)生強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和痛苦程度，二級指標(biāo)為CINV對其功能的影響（包括評估生理、社會和情感功能的評估）、止吐藥物的使用情況、伴隨癥狀及加重或減輕因素［5］；第二，將惡心及嘔吐分開評估，對于惡心，最好能綜合區(qū)分惡心程度和持續(xù)時(shí)間［4，26］；第三，適當(dāng)使用質(zhì)性研究，質(zhì)性研究可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者對于惡心及嘔吐的真實(shí)體驗(yàn)、伴隨癥狀、對其日常生活的影響［14］，不同年齡的患者對于惡心、嘔吐理解的差異；第四，量表不能太復(fù)雜，應(yīng)方便易行，醫(yī)護(hù)人員在臨床應(yīng)用前應(yīng)先檢驗(yàn)其可行性和信效度。

4 結(jié) 語

CINV是困擾癌癥化療患者最常見的癥狀之一，準(zhǔn)確評估CINV的發(fā)生情況至關(guān)重要。僅僅籠統(tǒng)地按照惡心、嘔吐的發(fā)生率或嚴(yán)重程度來描述化療的胃腸道反應(yīng)是不夠全面和精確的。護(hù)理人員應(yīng)使用患者自陳式CINV評估工具，全面準(zhǔn)確地評估惡心及嘔吐癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀，及時(shí)提供相應(yīng)的藥物和非藥物止吐治療，從而保證化療的順利進(jìn)行，并提高患者的生活質(zhì)量。

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