張德勝 于長路 何以一

天津市第三中心醫(yī)院放射科，天津 300171

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（C-section scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊，種植在剖宮產(chǎn)后子宮前壁肌層切口瘢痕部位，發(fā)生率為1:1800—1：2216，占剖宮產(chǎn)史患者妊娠的6.1%[1]，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。CSP的主要并發(fā)癥為子宮破裂和無痛性陰道出血，可危及妊娠婦女生命，需及時處理，因此CSP快速準(zhǔn)確的診斷與治療非常重要并與預(yù)后密切相關(guān)。近年來隨著剖宮產(chǎn)率明顯上升，CSP的發(fā)生率明顯增加。CSP孕早期較難診斷，一旦繼續(xù)妊娠或行人流刮宮術(shù)，可發(fā)生大出血甚至子宮破裂，膀胱穿孔等風(fēng)險，隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，以及臨床醫(yī)生對該疾病的逐步認(rèn)識，目前對CSP的治療，有子宮的手術(shù)切除及保守治療兩種方法。隨著介入治療技術(shù)的成熟和甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）成功應(yīng)用，保守治療取得了令人滿意的療效。本文就CSP的臨床特點及子宮動脈化療栓塞對CSP的治療進展做一總結(jié)。

1 臨床特點

1.1 一般情況 CSP患者就診年齡平均33.4±5.7,孕齡平均（7.5±2.5）(5—16)周，距前次剖宮產(chǎn)間隔年限3-4年(6個月至25年)。有研究認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)所致切口瘢痕面積大，血供差，愈合不良而形成缺損，發(fā)生CSP的可能性增加，但也有人認(rèn)為CSP的發(fā)生與既往剖宮產(chǎn)次數(shù)并無聯(lián)系。此外maymon等[2]指出臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)與CSP發(fā)病相關(guān)，推測臀位剖宮產(chǎn)多為擇期手術(shù)，子宮下段形成差，可能導(dǎo)致切口肌層厚薄不一，瘢痕處形成微小縫隙或缺損。

1.2 臨床表現(xiàn) 64例患者均有停經(jīng)史[7]，停經(jīng)時間43-84天，平均53天。22例停經(jīng)后陰道間歇性出血；11例行清宮術(shù)中出血較多，術(shù)后陰道出血不止；8例停經(jīng)后無陰道出血；2例診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；3例清宮術(shù)中出血不止，出現(xiàn)失血性休克急診轉(zhuǎn)來介入治療。25例（39.1%）治療前診斷CSP；18例患者伴輕度脹痛。查體檢查宮體下段較軟，子宮如孕周大小或稍大于正常孕周子宮。

1.3 輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查[7]：術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查 ①子宮增大，前壁下段外凸。②看見孕囊或不均質(zhì)包塊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，與肌層分界不清，距漿膜層菲薄，平均（2.99±2.06）（2-5）mm。③包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，見大量靜脈樣血流頻譜及（或）動脈高流低阻血流頻譜。

血清β—HCG：均升高[3]，其范圍765-198253mIU/ml,平均3751.7mIU/ml。64例患者血清β-HCG測定為陽性，平均8750(1780—68750)mIU/ml,與孕周相符或略低于正常孕周水平。

2 臨床治療

2.1 關(guān)于CSP的治療，目前盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP患者一經(jīng)診斷應(yīng)在早期終止妊娠，有人認(rèn)為局部或全身應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX），比較安全，但也有研究認(rèn)為此法，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或持續(xù)性的陰道出血[8]，而最終必須手術(shù)。CSP如果單純行人工流產(chǎn)易發(fā)生宮縮不良、子宮穿孔、破裂或清宮不全，致瘢痕處血竇開放，致出血不止，甚至失血性休克、DIC，而必須切除子宮，有報道8例CSP，4例MTX藥物治療，2例成功，2例發(fā)生陰道大出血，行子宮切除術(shù)，其余4例均行手術(shù)治療，1例病灶切除+子宮下段修補，1例子宮次全切除，2例全子宮切除。以往多強調(diào)通過手術(shù)切除子宮治療本病，但隨著社會進步，人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，對于部分有生育要求及年輕要求保留子宮的患者，這種治療方法越來越不被接受，單純MTX治療可能失敗，療程長，仍可能大出血，血β—HCG值持續(xù)上升，包塊不縮小，即使血β—HCG很低甚至正常時，直接行刮宮術(shù)也會出現(xiàn)陰道大出血，CSP一經(jīng)確診，不宜盲目清宮[4]。腹腔鏡或開腹病灶切除同時行子宮修補，不但身體創(chuàng)傷大且再次增加子宮損傷。

2.2 選擇性子宮動脈栓塞術(shù)

選擇性子宮動脈內(nèi)插管灌注MTX與栓塞聯(lián)合應(yīng)用不但提高了局部的藥物濃度，提高了對胚胎組織的殺死作用，而且栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血壞死，同時能迅速止血，止血效果好，療效肯定[9]為以后刮宮治療提供了必要的條件。目前報道成功率高達(dá)80%—100%。子宮動脈栓塞后清宮既能控制出血量，又保留了女性生育機能,是治療CSP的一種安全、有效的方法[10]。

2.2.1 方法 采用雙側(cè)子宮動脈介入化療栓塞術(shù)，局麻下Selding法行雙側(cè)子宮動脈造影，明確病灶部位大小及血供情況行子宮動脈栓塞。

2.2.2 化療藥物和栓塞材料 甲氨蝶呤（MTX）80---100mg稀釋后灌注雙側(cè)子宮動脈。明膠海綿顆粒剪成1mmX1mmX1mm與對比劑混合經(jīng)導(dǎo)管注入或剪成1mmX10mm的條形，用注射器注入，真絲線段，如發(fā)現(xiàn)明顯的動靜脈瘺，根據(jù)情況給予彈簧栓子[5,6]。

2.2.3 并發(fā)癥 艾志剛等[7]報告30例患者術(shù)后24h出現(xiàn)不同程度小腹脹痛，為持續(xù)性或間歇性，可以忍受，術(shù)后2-5天均基本緩解。2例出現(xiàn)低熱，溫度37.5-38.3℃，對癥治療后3-5天恢復(fù)體溫正常。UAE的并發(fā)癥[12]包括子宮壞死、術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死、卵巢功能早衰和閉經(jīng)。選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑,因明膠海綿顆粒只栓塞末梢動脈,不栓塞毛細(xì)血管前動脈及毛細(xì)血管床,使毛細(xì)血管小動脈平面?zhèn)戎ρh(huán)保持通暢,子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供,不致出現(xiàn)盆腔器官壞死,而且栓塞后2-3周明膠海綿顆?？杀蝗芙馕?子宮動脈可復(fù)通。此外卵巢動脈通過側(cè)枝循環(huán)向子宮提供部分血流。因此雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后一般無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)點

1.子宮動脈栓塞后阻塞了子宮主要血供，達(dá)到止血的目的。

2.瘢痕病灶局部缺血缺氧，促進了胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死萎縮[13]。

3.避免清宮術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的大出血，[11]提高了子宮切口妊娠保守治療的成功率，且病灶清除后，血β—HCG下降快，月經(jīng)復(fù)潮所需時間短。

4.栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能[14]，應(yīng)用明膠海綿顆粒進行子宮動脈栓塞術(shù)后，再行清宮治療，這樣治療效果好有效緩解了患者大出血的癥狀并能保留子宮[15]。

2.2.5 隨訪 術(shù)后均定期復(fù)查，至15—60d后血清β—HCG降至正常，2—3個月復(fù)查超聲提示子宮大小形態(tài)恢復(fù)正常?；颊呔谛g(shù)后2—3個月，月經(jīng)恢復(fù)正常，5例月經(jīng)量較前略有減少，周期正常，2例患者術(shù)后1—2年內(nèi)懷孕，其中一例再次行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)健康嬰兒，另1例再次妊娠發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入，行子宮切除。

2.2.6 存在的問題和展望 UAE 治療CSP 已得到廣范應(yīng)用,并取得一定的效果。當(dāng)然有太多的問題需要澄清:(1) 在介入治療中化療藥物的選擇(MTX 配伍、劑量選擇等)；（2) 最佳栓塞劑的篩選、對卵巢功能的影響、射線對再次生育后代的影響；（3） 介入治療的診療規(guī)范等問題都需要尊重患者知情選擇權(quán)及遵循循證醫(yī)學(xué)的研究原則,采取多中心、多學(xué)科的聯(lián)合研究[16]。

總之，通過子宮動脈藥物灌注，動脈栓塞與清宮術(shù)聯(lián)合治療CSP是一種微創(chuàng)，安全，有效的治療方法。能有效控制CSP大出血，避免子宮切除，保留生育功能，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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