吳利兵 黃雙雯 張 佳 焦宗帥 蘇文濤

(山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院泌尿外科 山東泰安 271233)

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，目前治療腎結(jié)石的方法主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、開放手術(shù)切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)等。具體應(yīng)用何種方法應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、位置及特征選擇損傷相對(duì)更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式［1］。我院2009年10月～2012年6月利用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石126例，均獲成功，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例，其中男77例，女49例，年齡22～61歲，平均43歲。均為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石位于腎上盞39例，中盞25例，下盞49例，腎盂13例，結(jié)石大小0.8 ～2.2cm，平均1.5cm。其中原發(fā)性腎結(jié)石123例，經(jīng)體外沖擊波碎石效果差;輸尿管上段結(jié)石經(jīng)硬輸尿管鏡碎石術(shù)過程中上移入腎盂3例;其中32例為活動(dòng)后血尿就診，3例為腎絞痛就診，其余91例均為無(wú)任何臨床癥狀于健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石就診。

1.2 方法

1.2.1 器械。GYRUS ACMI DUR－8輸尿管軟鏡，科醫(yī)人100plus鈥激光手術(shù)系統(tǒng)及200微米光纖，四鋼絲套石網(wǎng)籃，COOK輸尿管擴(kuò)張鞘(外徑F14，內(nèi)徑F12)。

1.2.2 手術(shù)方法。常規(guī)行 KUB+IVP檢查，手術(shù)前3～5天常規(guī)膀胱鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙“J”管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，先用輸尿管硬鏡取出雙“J”管，通過斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡探查輸尿管未見異常后留置斑馬導(dǎo)絲，再通過斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘成功后退出導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)張鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及腎臟各盞，找到結(jié)石后插入200微米光纖，采用連續(xù)脈沖方法碎石(1.2J×10Hz)，人工沖洗，從結(jié)石邊緣開始逐層粉碎結(jié)石至最大直徑約2毫米，再用套石網(wǎng)籃分別將碎石粒網(wǎng)住后取出，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管2～4周。

2 結(jié)果

本組126例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間30～96分鐘，平均57分鐘，術(shù)后住院3～5天，平均4天，術(shù)后復(fù)查腹部平片未見陽(yáng)性結(jié)石影且雙“J”管位置正常，雙“J”管留置2～4周，術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、撕脫、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，隨著科技的進(jìn)步，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的臨床應(yīng)用，腎結(jié)石的治療已從傳統(tǒng)開放手術(shù)步入微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)代，目前常用的微創(chuàng)治療方法如:體外沖擊波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)以及輸尿管軟鏡下碎石、取石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于較大的腎結(jié)石，但對(duì)于無(wú)腎積水的較小腎結(jié)石，行體外沖擊波碎石效果不理想時(shí)采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，穿刺失敗率高，相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概率大，此時(shí)應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石、取石術(shù)是一種理想的選擇［2］。我們利用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石126例，均獲成功，效果滿意。體會(huì)如下:①術(shù)前常規(guī)膀胱鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙“J”管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，可明顯減少二期手術(shù)概率;因?yàn)镾aidi A等提出，在所有進(jìn)行輸尿管軟鏡操作的患者中，約有10%會(huì)因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小導(dǎo)致進(jìn)鏡困難［3］，導(dǎo)致手術(shù)失敗或二次手術(shù)。②常規(guī)放置輸尿管擴(kuò)張外鞘，有如下作用:減少了對(duì)輸尿管軟鏡的損傷，有利于輸尿管軟鏡鏡體的進(jìn)出，提高了取石速度，有利于沖洗液的循環(huán)，增加手術(shù)視野清晰度，同時(shí)降低了腎內(nèi)壓力，減少了逆行感染的發(fā)生［4］。③術(shù)中沖洗液壓力不要過大，以免形成逆行感染，因此我們采用人工沖洗。④為防止輸尿管軟鏡的損傷，置入光纖及套石籃時(shí)，鏡體前端要保持0°水平，必要時(shí)將鏡體退至擴(kuò)張鞘內(nèi)再置入光纖，碎石時(shí)光纖距離鏡面要有一定距離，大約保持在0.5cm［5］。⑤碎石時(shí)應(yīng)將結(jié)石完全粉碎，先從結(jié)石邊緣開始，將結(jié)石擊碎至2cm左右利于套石籃將其取出。⑥如術(shù)中難以找到結(jié)石，可在C型臂X線機(jī)下進(jìn)行定位操作，容易找到結(jié)石，必要時(shí)注入造影劑?？傊?，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石、取石術(shù)是治療腎結(jié)石的有效及安全的方法，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于腎結(jié)石較小，無(wú)明顯腎積水及體外沖擊波碎石效果不佳的病例，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］那彥群，葉章群，孫 光，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.257

［2］黃麗娟，自富春，朱浩杰，等.輸尿管軟鏡治療上尿路石737例報(bào)道［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(7):1881

［3］Saidi A，Combes F，Delaporte V，et al.Flexible ureteroscopy and holmium － Yag laser:material and technique［J］.Prog Urol，2006，16(1):19

［4］薛 蔚，潘家驊，陳海戈，等.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338 例報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(3):213

［5］孫穎浩，高 旭，高小峰，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(3):139