趙春娟 馬鳳華

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科 寧夏銀川 750004)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)及肺靜脈栓塞癥(PTE)，是腫瘤患者最嚴重的并發(fā)癥之一，極大地影響著腫瘤患者的預后。我科自2008年以來收治膀胱腫瘤復發(fā)的患者470例，30例行全膀胱切除乙狀結(jié)腸腹壁造口術，術后應用刻度式間歇加壓設備預防深靜脈血栓發(fā)生報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，男46例，女2例，年齡56～74歲，平均65歲。所有患者均為膀胱腫瘤術后多次復發(fā)，伴輸尿管口侵犯。其中合并高血壓42例，合并糖尿病10例，合并慢性支氣管炎3例。

1.2 儀器與方法 58例患者54例行全膀胱切除乙狀結(jié)腸腹壁造口術。術后第1天，30例患者給予刻度式間歇加壓設備為觀察組，2次/d，每次30min，壓力45mmHg±10%，連續(xù)治療10天。28例未應用間歇加壓設備為對照組。

2 結(jié)果

本組資料觀察組30例中有1例D－二聚體高于正常值，肺部CTPA無明顯改變;對照組28例中有4例并發(fā)下肢深靜脈栓塞，2例并發(fā)肺栓塞，1例死亡，11例D－二聚體高于正常值，凝血全套PT時間縮短。觀察組下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為3%，對照組下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為21%，觀察組下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯低于對照組。說明在膀胱腫瘤患者膀胱全切術后經(jīng)過常規(guī)護理和預防血栓的干預后刻度式間歇加壓設備具有降低并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的風險。

3 討論

3.1 下肢深靜脈血栓的病因和高危因素 在本組病例中手術時間長(＞6 h)，手術中組織挫傷嚴重，大量輸血和留置中心靜脈導管為主要原因，腫瘤患者形成VTE的危險因素包括3方面:①患者相關因素，如高齡、種族、并存疾病、既往VTE病史、化療前血小板數(shù)量增加、遺傳性致栓基因突變等;②腫瘤相關因素，如原發(fā)腫瘤的部位、診斷后最初3～6個月、腫瘤近期轉(zhuǎn)移等;③治療相關因素，如近期接受過大手術、住院、接受化療或激素治療、目前或近期接受抗血管生成治療、目前接受促紅細胞刺激因子治療及留置中心靜脈導管等。

3.2 下肢深靜脈血栓的預防 病情許可術后24h應鼓勵并督促患者在床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動，內(nèi)、外翻運動，足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運動。同時被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌，以促進血液循環(huán)。避免膝下墊枕和過度屈髖，以免影響小腿深靜脈回流。術后督促患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運動，促進血液回流。術后麻醉恢復后即可給予刻度式間歇加壓設備治療，2次/d，每次30min，壓力45mmHg±10%，連續(xù)治療10天。

3.3 護理

3.3.1 心理護理。①在日常生活中要多安慰患者，鼓勵其說出心中的感受，告知每項治療的目的和意義，使其正確對待疾病，保持樂觀情緒，積極配合治療。同時配合社會支持系統(tǒng)共同參與，鼓勵家屬多陪伴患者，幫助患者消除或減輕焦慮恐懼和悲觀情緒，勿讓其感到孤獨，多溝通交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。②在進行各項護理操作時，要關心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣要溫和，對患者提出的問題要耐心解答，同時要尊重患者的人格，“以病人為中心”，滿足患者的需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要的信息［1］。

3.3.2 一般護理。囑患者臥床休息，并抬高患肢，腫脹明顯時，可適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。當全身病狀和局部壓痛得到緩解后，即可進行輕便的活動。給予刻度式間歇加壓設備，先從低壓低流速開始，逐步增加壓力及流速。在患者起床活動時，要穿彈力襪或用彈力繃帶［2，3］。這對促進患者的早日康復具有積極的意義。

3.3.3 病情觀察嚴密觀察病情變化。及時傾聽患者主訴，術后如有胸悶、氣短，吸氧狀態(tài)下氧飽和度持續(xù)低于90%，應立即通知主管醫(yī)生，及早進行干預。妥善固定術區(qū)各引流管，觀察引流液的量及顏色。每日應行擴肛及低壓沖洗輸尿管支架管，使其引流通暢，防止管腔塌陷及粘連。鼓勵患者早期進行四肢主動被動訓練，教會家屬及患者自我肢體功能恢復訓練及引流袋管理。床頭交接班時應進行足背動脈及下肢皮溫的觀察及護理。

3.3.4 藥物護理。患者曾行低分子肝素鈣、華法令抗凝及尿激酶溶栓等治療。故應嚴格掌握藥物的作用、副作用及使用注意事項。在使用低分子肝素鈣時，不能用于肌肉注射，只能皮下注射?；颊呷∨P位，注射部位為前外側(cè)或后外側(cè)腹壁的皮下細胞組織內(nèi)，左右交替，注射針應垂直，完全插入，注射者用拇指和示指捏起的皮膚皺褶內(nèi)，注意不要水平插入。在整個注射過程中，應維持皮膚皺褶的存在。在用藥期間，必須監(jiān)測血小板計數(shù)，以防止全身及各臟器出血的危險性。靜脈使用尿激酶時，要求做到靜脈穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫，將尿激酶10萬U加入到生理鹽水500mL中緩慢靜脈滴注，靜脈滴注開始速度應為7～8滴/min持續(xù)30min后，改為3～4滴/min，用藥期間應密切觀察患者反應，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等。一旦出現(xiàn)出血癥應立即停藥，按出血情況和血液喪失情況補充新鮮全血。注意肝素和口服抗凝血藥不宜與大劑量的尿激酶同時使用，以免造成出血危險性增加。

3.3.5 出院指導。告知患者下肢深靜脈血栓的形成與制動、血液高凝狀態(tài)的關系十分密切，因此，要及早活動下肢，經(jīng)常做四肢的主動運動和早期離床活動。另處要定期到門診復查，以了解疾病的恢復程度。

［1］滿 力，姜世昌.心理護理發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］.護理學雜志，2003，18(1):77

［2］羅 瓊，蔣 玲.下肢深靜脈栓塞形成原因分析及護理［J］.醫(yī)學文選，2005，24(5):805

［3］李永光，劉 珍.使用分級彈力襪預防深靜脈栓塞［J］.醫(yī)學信息:醫(yī)學與計算機應用，2002，15(9):553