李廣偉

（鄭州市第二人民醫(yī)院 骨二科，河南 鄭州 450000）

閉合復位空心螺釘內固定治療股骨頸骨折的臨床觀察

李廣偉

（鄭州市第二人民醫(yī)院 骨二科，河南 鄭州 450000）

目的總結空心釘治療股骨頸骨折的效果，分析其治療方法及特點。方法對57例新鮮股骨頸骨折患者采用閉合復位經皮空心釘內固定治療，進行長期隨訪，隨訪時間12～56個月，平均隨訪時間為30個月，并對患者的臨床資料進行回顧分析。結果平均隨訪30（12～56）個月，髖關節(jié)功能優(yōu)32例，良17例，可6例，差2例，無其他嚴重并發(fā)癥，優(yōu)良率85.9%。結論股骨頸骨折應用空心釘經皮內固定，有動力加壓作用，創(chuàng)傷小、愈合率高、并發(fā)癥少、手術簡單、手術時間短、適應證廣，是理想的股骨頸骨折治療手段。

股骨頸骨折 空心釘 內固定 髖關節(jié)功能

股骨頸骨折是一種常見的骨折，多見于老年人，中青年較少見［1］，股骨頸骨折占全身骨折總數的3.58%，主要原因多為外傷所致，由于股骨頭頸處血運和生物力學的特點，股骨頸骨折有較高的股骨頭壞死發(fā)生率［2］。我們自2007年7月至2011年4月采取閉合復位、側方有限切開，應用空心鈦合金螺釘固定治療新鮮股骨頸骨折57例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組57例，男19例，女38例；年齡21～75歲，平均56.5歲。57例均屬新鮮股骨頸骨折。致傷原因：車禍傷18例，墜落傷10例，摔傷29例。左側27例，右側30例。骨折分型：頭下型11例，經頸型25例，基底型21例。Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例，Ⅳ型6例。受傷至手術時間1～7d，平均3.5d，平均住院11d（6～16d）。

1.2 手術方式

麻醉生效后，將患肢牽引復位固定在外展20°～30°，內旋15°～20°位置，經床邊C形臂X線機透視證實骨折達到或接近解剖復位即Garden指數為160°～180°或170°～185°時可手術。在外側大粗隆下5cm之內，切長3～4cm切口，直達大粗隆下，選擇最佳進針點及前傾角及頸干角，使其以145°～150°角進入。進釘時應注意克服12°～15°的前傾角，經C形臂X線機透視位置合適后，將導針向股骨頭方向置入，導針通過骨折線到達股骨頭軟骨面下0.5cm，3枚導針呈倒三角形，要保證偏下方的導針貼近股骨距。選擇長度適中的空心加壓螺紋釘，擴孔攻絲，依次將其擰入股骨頸內，旋入螺釘時用力要均勻輕柔，尤其當釘尖穿過骨折線時更應如此。螺紋釘尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0cm，釘的前端螺紋部分必須越過骨折線，從而增加骨折的穩(wěn)定性以及達到加壓的目的。偏上的螺釘要加用墊圈，以防止股骨大轉子松質骨塌陷。術后外展中立位，穿木板鞋固定，每4～6周復查1次X線片，一般術后半年根據骨折生長情況來決定是否負重。

1.3 療效標準

療效評定標準［3］：優(yōu)，行走無跛行，無疼痛，下蹲正常；良，長距離行走時局部輕度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理無困難；可，行走時伴有輕度疼痛和跛行，下蹲無困難，生活完全自理；差，休息時也有疼痛，跛行下蹲受限，生活自理困難。

1.4 術后處理

所有病例術后患肢不需要輔助牽引，穿矯正鞋，患肢保持外展20°～30°中立位。在床上主動與被動進行股四頭肌、髖關節(jié)鍛煉，仰臥位可以膝關節(jié)功能鍛煉，術后3個月下地不負重行走，定期復查X線片，6個月內做到不側臥、不盤腿、不負重，定期（每4～6周）攝片復查，并根據骨折愈合情況，待骨折線完全消失后方可逐漸負重行走鍛煉。

2 結果

本組57例患者全部得到隨訪，隨訪時間12～56月，平均隨訪時間為30個月。無1例切口感染、褥瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，骨折愈合53例，2例不愈合，再次切開復位加植骨內固定愈合，愈合率為92.9%，股骨頭缺血壞死2例，行人工全髖關節(jié)置換術。發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的4例均屬GardenⅣ型，都是過早負重及頻繁活動（3個月內），造成骨折斷端無血運的壞死骨吸收，股骨頭壞死時間均在2a內，本組病例股骨頭缺血壞死率為3.5%。

本組優(yōu)32例，良17例，可6例，差2例，優(yōu)良率85.9%。2例骨折不愈合，在骨折愈合的病人中有2例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，見表1。

表1 患者的一般資料及結果

3 討論

3.1 股骨頸骨折的治療原則

原則上講所有股骨頸骨折均需手術治療，即使是無移位型骨折，因為存在著繼發(fā)移位可能，也應考慮給予內固定治療［4］。股骨頸骨折內固定治療后出現的主要并發(fā)癥為骨折不愈合及晚期股骨頭壞死塌陷較為棘手，至今雖有許多方法，但仍存在很多問題。損傷的后果取決于：①損傷的范圍，如移位、粉碎的程度和由此造成的血循環(huán)紊亂；②整復的正確程度；③及早閉合復位內固定。盡早的高質量復位有助于增加骨折愈合并降低股骨頭壞死的概率，對股骨頸和股骨頭血運的保護和堅強內固定是保證骨折愈合、降低術后股骨頭壞死發(fā)生率的關鍵［5］。大多數學者［6］認為青少年、青壯年股骨頸骨折更易導致股骨頭壞死。Mirdad［7］近期的一項研究報告表明，青少年、青壯年出現壞死率為50% 。有文獻報道［8］，中老年股骨頸骨折應首選手術內固定，骨折愈合率可達92%。目前，股骨頸骨折復位方法大體上有閉合復位和切開復位。應用空心螺紋釘治療股骨頸骨折，多數主張經皮內固定，經過實踐證明這種方法雖然創(chuàng)傷小，出血少，但反復穿針易引起股骨頭頸及關節(jié)囊的血運破壞，關節(jié)囊內出血壓力增加，影響血供。故我們主張大粗隆下小切口達股骨外側直視下行內固定，可以很順利確定進針點，固定快。因用時短，局部血運好，未發(fā)生切口感染的病例本組57例均屬新鮮骨折，除1例外，術中閉合復位內固定均獲得了良好的效果。

3.2 股骨頸骨折復位的標準

要獲得手術的成功，一般要求骨折復位接近正常或盡可能達到解剖復位。Garden對線指數來作為評價復位的指標［9］。即前后位片上測量位于股骨頭內的主壓力骨小梁與股骨內側皮質之間的夾角在155°～180°，在側位上復位至155°～180°也是可以接受的，但盡力爭取糾正向前成角。若股骨頭前傾或后傾，如呈小于150°的角，即提示有不穩(wěn)定的、非解剖的復位，須重新復位。復位治療過程中若發(fā)生過度牽引將使股骨頭壞死率升高，據Roden等［10］研究表明未發(fā)生過度牽引者壞死率為27.8% ，發(fā)生過度牽引者為42% 。

3.3 內固定的影響

原發(fā)骨折損傷和移位程度、復位的準確度和內固定物的放置及選擇均將影響骨折固定的穩(wěn)定性及骨折的愈合情況。骨結構完整性的恢復和固定的穩(wěn)定性為骨折愈合建立了一個良好的條件。骨折治療的發(fā)展趨勢已從以往單純力學固定轉向對生物學原則的重視，即盡量避免損傷骨折局部的血液循環(huán)，一改過去強調堅強固定的治療方針而采用穩(wěn)定固定的治療方法。研究發(fā)現，單枚螺釘擰緊后骨折端可以測得106～120kgf的靜態(tài)加壓力，而3枚螺釘擰緊后骨折端可以測得318～360kgf的靜態(tài)加壓力［11］。多釘內固定通過合理的布局可以分別承擔不同應力和防止旋轉，從不同方向解決不利于骨折穩(wěn)定的應力內固定物貼近后側有皮質支持處植入，比鉆入僅有松質骨的中心位置明顯提高了固定的穩(wěn)定性。螺釘呈倒三角錐形分布固定，最為重要的是最下一枚空心釘選擇股骨頸內下靠皮質處進釘，可有效形成對股骨頸后下方骨皮質的支撐，克服剪力、旋轉力，使骨折達到牢固穩(wěn)定［12］。且較之正三角分布可以有效減少轉子下應力集中，從而減少術后轉子下骨折的發(fā)生率。術中需注意：鉆入導針時需注意前傾角及頸干角，3枚針呈倒三角形，下部1枚針盡可能貼近股骨距。擴孔時鉆頭不宜過深超過導針，否則可鉆出關面。在將導針鉆到軟骨面下0.5cm，測量需應用螺紋釘長度后，可將導針繼續(xù)前進固定在髖臼上，以防擴孔及攻絲，擰釘時股骨頭旋轉，影響復位質量，同時避免將導針帶出。螺紋釘以擰入后螺紋跨越骨折線且釘尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm為原則。鈦合金是繼不銹鋼、鈷基合金之后迄今為止最理想的人體植入金屬材料，空心鈦合金螺釘質輕、彈性模量小、無磁性、組織相容性好、很少有排異反應，不需二次手術，對磁共振無影響，磁共振檢查可以早期發(fā)股骨頭缺血壞死，大小、直徑適宜的空心螺釘能減少骨質與血運的損傷。股骨頸骨折原始損傷和移位程度決定了血管損傷的程度。骨折不愈合或缺血性壞死，往往在受傷當際就決定了必然結果。但是，早期閉合復位和良好的固定，選擇理想的人體內固定金屬材料，有利于防止骨折端血運的進一步損傷及骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。新鮮股骨頸骨折閉合復位容易，避免切開復位減少了骨折端的血運損傷。有報道［13］中空雙頭加壓螺釘治療股骨頸骨折易并發(fā)螺釘穿出股骨頭，本組使用空心鈦合金螺釘系單頭加壓螺釘，暫無一例螺釘穿出股骨頭情況。減少傷后臥床時間，可以早期功能練習，大大減少了骨科并發(fā)癥、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等發(fā)生。

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［責任編輯 李武營］

Clinical observation on closed reduction and percutaneous hollow screw fixation for treating femoral neck fracture

LI Guang－wei（Second Department of Orthopaedics，The Second People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou，Henan 450000，China）

ObjectiveTo Summary the clinical efficacy of hollow screw for the treatment of femoral neck fracture.Analysis its treatmentMethodsand characteristics.MethodsFifty－eight cases with fresh femoral neck fractures with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation，For long－term followed up ，follow－up from 12to 56 months，the average time was 30months.And review analysis the clinical data of the patients.ResultsNo other serious complications.the Functional evaluation of hip joints according to Harris Hip Score （HHS）was as follows：excellent in 32cases，good in 17cases，moderate in 6cases，and fine rate was 85.9%.ConclusionThe hollow screw for treatment of femoral neck fracture has dynamic pressure effect.with less trauma and high healing rate，less complications，is simple for operation，shorter operating time and wide indication So it is very suitable for treatment of femoral neck fracture.

femoral neck fracture；hollow screw；internal fixation；functional of hip joints

R683.42

A

1672－7606（2012）03－0233－03

2012－05－28

鄭州市科技攻關項目（20121564）。

李廣偉（1975－ ），男，河南鄭州人，主治醫(yī)師，從事關節(jié)、脊柱外科疾病的診治工作。