時鋼 張先軍 高偉偉 閆研 門天男

醫(yī)學科學是實踐性科學，醫(yī)學生必須在醫(yī)療實踐活動中成長。在向臨床醫(yī)生的角色轉換中，實習醫(yī)學生的臨床帶教起著至關重要的作用[1]。我院是一所具有90多年院齡的三級甲等傳染病專科醫(yī)院，收治除肺結核以外的所有法定傳染病，常年擔負著近400人次醫(yī)學生的帶教任務。2011年11月，我院通過了天津市教委和衛(wèi)生局聯(lián)合開展的“普通高等醫(yī)學院校非直屬臨床教學基地”認定工作，今后我院在接收天津醫(yī)科大學、天津中醫(yī)藥大學、武警醫(yī)學院的實習醫(yī)學生基礎上，還將以“南開大學附屬傳染病醫(yī)院”的教學基地稱謂，承擔南開大學醫(yī)學院本科醫(yī)學生的實習任務,臨床教學面臨著更大的挑戰(zhàn)。為此，現(xiàn)將我院傳染科病房臨床帶教主要特點以及實習醫(yī)學生的特殊心理進行總結，與同道共同探討如何做好傳染科病房實習醫(yī)學生的帶教工作。

1 傳染科病房的工作特點

1.1 所有疾病均具有傳染性 傳染病不同于其他疾病，它由傳染源、傳播途徑、易感人群3方面組成，缺一不可。在一定條件下，病原體可通過各種途徑進入人體內，如呼吸道傳染病可通過空氣、飛沫傳播；消化道傳染病可通過人手、食物、水、蒼蠅等傳播。我院傳染病病種多，所有疾病均具有傳染性，臨床實習過程中又不可避免要接觸病人的痰液、血液、體液或其他分泌物，而這些是最常見又最具有威脅性的危險因素，因此，不僅要做好臨床教學，而且要反復強調工作中應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，控制病原體，切斷傳播途徑，保護易感人群，在實習醫(yī)學生的帶教過程中這一點尤為重要。

1.2 收治病種具有季節(jié)性 傳染病發(fā)病具有一定的季節(jié)性，在非發(fā)病季節(jié)有些傳染性疾病很難見到，而實習醫(yī)學生在實習階段一般采取輪轉形式，輪轉時間為數(shù)月，甚至數(shù)周或更短，實習時間短，使得實習內容縮水，效果也大打折扣。這是傳染病臨床教學的一個難點。對此，我院采取按季節(jié)輪轉教學，并且制定了培訓目標及相關要求，使每個實習醫(yī)學生能夠最大限度地學習到有關的傳染病專業(yè)知識。

1.3 需要高水平的職業(yè)防護 據(jù)報道[2]，醫(yī)務人員在工作中經(jīng)常直接接觸攜帶各種病原微生物的血液、體液、分泌液、排泄物等，是發(fā)生職業(yè)感染的主要危險因素。含病毒濃度高的血液和體液依次為血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等。通過一次針刺或其他經(jīng)皮方式暴露乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）的平均感染率分別為6%～30%、3%～10%、0.2%～0.5%。實習醫(yī)學生在工作中由于操作不熟練更易發(fā)生針刺傷或職業(yè)暴露，因此，我們將加強職業(yè)安全教育，提高防護意識并制定相應的防護措施，使實習醫(yī)學生能夠真正掌握相關防護措施及應急處理等。

2 實習醫(yī)學生的主要特點及問題

2.1 主要心理特點 進入實習階段的醫(yī)學生大多在1990年后出生，他們年輕，情感豐富，充滿朝氣，但情緒又不穩(wěn)定，遇到挫折常會走極端。初到醫(yī)院，大部分實習醫(yī)學生認為自己將要面對的病人傳染性強，總會擔心自己會被傳染，便產生恐懼、抵觸心理，不愿意進入傳染科病房，表現(xiàn)為工作時縮手縮腳、動作遲緩，缺乏積極性和主動性；還有部分人對傳染病的傳播性認識不足，認為在傳染科病房實習與在普通病房沒有區(qū)別，這些都會給未來實習帶來不利影響，使得實習質量很難達到預期效果。

2.2 理論知識不扎實，實習目標不明確 由于醫(yī)學教材中有關傳染病的知識所占比例相對較少，課程安排比內、外、婦、兒等其他主課所占課時都要少，甚至被編為自修課程，使得實習醫(yī)學生在學期間不重視該課程的學習，等真正到傳染科病房后實習工作還要從基礎知識抓起。理論知識的不牢靠，易造成實習醫(yī)學生在實際工作中缺乏自信、躊躇不前，工作效率低，實習效果不佳。

2.3 不能掌握節(jié)力原則，實習工作效率低 對醫(yī)院布局、環(huán)境及工作程序不熟悉，缺乏統(tǒng)籌安排的能力，使得往返、重復的工作過多，因此浪費體力，工作效率低。

2.4 對待工作挑肥揀瘦，缺乏基本職業(yè)素質 少數(shù)實習醫(yī)學生對實習的實際意義不理解，不能認真、平等地對待每一項安排的工作任務，比如有些人只樂于翻看病歷，而對病人床旁問診、體檢等實踐就不夠重視，甚至怕臟怕傳染，只動嘴不動手的現(xiàn)象屢屢出現(xiàn)。個別醫(yī)學生缺乏基本的職業(yè)素質，對病人的咨詢愛答不理，或者一問三不知，對病人敷衍了事。甚至出現(xiàn)對肝炎病人叩觸診時帶三層手套的醫(yī)學生，不但防護知識缺乏而且防護過度，甚至思想上存在著一定的歧視觀念。

3 帶教對策與方法

3.1 解除思想顧慮，轉變消極觀念 針對傳染科病房實習醫(yī)學生的恐懼和抵觸心理，帶教老師首先需要做好正面引導。這就首先要求帶教老師自身應具有較高的職業(yè)素養(yǎng)，言談舉止和藹、端莊，要充分體現(xiàn)出對本專業(yè)的熱愛，以及對所在集體的維護，樹立良好的醫(yī)務人員形象。帶教老師要與實習醫(yī)學生多溝通、多交談，詢問其對來到傳染科病房實習有哪些思想顧慮，談談對傳染病都有哪些認識等，然后針對個人的思想認識和心理問題，有目的地進行入科前教育。通過詳細介紹病區(qū)環(huán)境，如“三區(qū)”——污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；“三口”——工作人員出入口、病人出入口、病人家屬出入口；“兩線”——內外走廊：內走廊為工作人員走廊，外走廊為病人走廊；緩沖間的設施及使用等，使實習醫(yī)學生明確消毒隔離的概念，以便使其盡快熟悉工作環(huán)境，消除緊張心理，調動其工作的積極性，使其全身心投入到臨床實習工作中。

3.2 認真地組織入科前思想教育和培訓 實習醫(yī)學生來到醫(yī)院后，科教科和病房應熱情接待，組織為期1周的入科前培訓。首先帶教老師要掌握每個實習醫(yī)學生的基本情況與素質，包括思想工作作風、業(yè)務能力及身體條件，在入科前加強新實習醫(yī)學生的職業(yè)道德教育，強調救死扶傷的服務理念，要以病人為中心，盡職盡責，加強職業(yè)道德修養(yǎng)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，要求服從分配，遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，恪守醫(yī)德醫(yī)風標準。其次，帶領他們熟悉傳染科病房的工作環(huán)境及流程，各類人員職責，各班次的工作程序，向實習醫(yī)學生講解醫(yī)院主要規(guī)章制度，重點講解查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度等，要求深入學習，貫徹執(zhí)行，使之進入實習角色。然后耐心介紹消毒隔離知識，認真指導實習醫(yī)學生如何進行防護，如：進入污染區(qū)或接觸病人均應穿隔離衣、戴口罩、帽子；進行無菌操作前后，接觸每個病人及處置病人用物后均應消毒、洗手，避免交叉感染；當接觸病人分泌物、血液或有可能接觸的時候，要戴手套等等，使其從心理上放松，從行為上規(guī)范，明白保護好自己，才能保護好病人；保護了病人，才能更好地保護自己。對于呼吸道、消化道及血液傳播的傳染病采取不同方式，有效防護，避免自身感染及交叉感染。近幾年我院無一名實習醫(yī)學生因實習過程中自我保護意識不強而患傳染病。

3.3 強化消毒隔離觀念，嚴格手衛(wèi)生制度 醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，帶教老師在帶教過程中更要以身作則，起到表率作用。實習醫(yī)學生入科后，帶教老師首先要求其能夠明確消毒隔離的重要性，重點講解本科室收治的傳染病主要傳播途徑、其流行過程的基本條件以及相應的消毒隔離方法，要結合具體病例進行講解，培養(yǎng)學習主動性及臨床思維分析能力，以期全面提高實習醫(yī)學生的綜合素質[3]。強化醫(yī)院感染控制意識，向實習醫(yī)學生介紹院內感染的危害及有效的防護措施。重點學習手衛(wèi)生制度并嚴格執(zhí)行。據(jù) 2010年北京召開的“MRSA院內感染診治策略新進展”會議數(shù)據(jù)顯示[4]：2010年，中國內地醫(yī)院院內感染發(fā)生率約為8%。而我院從2006年開始著重規(guī)范手衛(wèi)生制度，積極努力地控制醫(yī)院感染的發(fā)生，至2011年底統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我院院內感染發(fā)生率已由2006年的10%降至目前的6%，低于同期國內平均水平。帶教老師可引用這些數(shù)字來說明手衛(wèi)生制度的重要意義，教育實習醫(yī)學生養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣，這是降低醫(yī)院感染以及提高個人防護的簡單、有效、經(jīng)濟的措施。

3.4 加強“三基”訓練，實施輪轉教學 從“三基”訓練入手，加強基本功訓練。我院現(xiàn)在主要以病毒性肝炎的診治為主，但有時亦有流行性出血熱、麻疹、傷寒、副傷寒、細菌性痢疾、水痘等傳染病住院病人，為使每個實習醫(yī)學生最大限度地學習到相關的傳染病知識，我院采取輪轉教學，并且制定了具體的培訓目標及要求。帶教教師在帶教過程中放手不放眼，讓實習醫(yī)學生親自詢問病史，規(guī)范查體。臨床操作由帶教教師帶領，學生實際操作，操作之前帶教教師先提問相關指征、禁忌證、操作方法及注意事項等。通過科室輪轉，實習醫(yī)學生能夠進一步了解各種傳染性疾病的隔離類型、方法、治療措施、各種操作規(guī)程以及終末消毒的內容。

3.5 根據(jù)實習大綱，結合實際病例開展各項教學工作 案例教學法即通過結合實際病例進行理論講解，并以提問和討論的方式進行知識點的強化，使學生參與到教學過程中。同時，在帶教老師示范、提問及病例討論的過程中，進行理論與實踐的結合，形成一整套診療思維[1]。實習醫(yī)學生在這種思維方式的指導下親自進行實踐，模擬參與診治患者的全程，與帶教老師討論治療方案，較之傳統(tǒng)帶教師帶徒床邊教學的模式，更能調動實習醫(yī)學生的學習積極性[5]，通過病例討論，提問，治療方案討論等方式，使之自覺的將知識融匯與日常實習過程中，能提高實習生的主動學習能力和思辨能力,更有利于培養(yǎng)實習醫(yī)學生獨立思考、分析、解決問題的能力。

總之，醫(yī)院是一個具有潛在危險性的環(huán)境，尤其在傳染病醫(yī)院實習，醫(yī)學生每天的實習對象是具有傳染性的病人，工作風險大，危險性高，尤其是新學員對醫(yī)院環(huán)境不熟悉，缺乏實踐經(jīng)驗及防護知識，并且對傳染病有一定的恐懼。對實習醫(yī)學生既要全面培養(yǎng)，又要考慮到?？铺攸c，這樣才能圓滿完成傳染科病房的帶教任務。通過5年的臨床教學實踐，筆者體會到端正實習醫(yī)學生的心態(tài)、嚴格消毒隔離制度、著重掌握職業(yè)防護知識是傳染科病房帶教的重點所在。

[1]李楠，程樹群.案例法教學在肝膽外科研究生臨床帶教中的應用[J].南方醫(yī)學教育，2010,（4）：40-41.

[2]徐海燕，李仁波，李勇，等.淺談醫(yī)務人員職業(yè)暴露與防護[J].當代醫(yī)學，2009，15（4）：157-158.

[3]陳曉旋，郭淑珍，付建秋.傳染科臨床護理教學體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，27（6）：740.

[4]中國醫(yī)院內感染率約達8%，患者人均增加花費逾6千[EB/OL]. (2010-12-08)[2012-2-21].http://news.sina.com.cn/o/2010-12-08/133721603510.shtml.

[5]劉華生，李紅玲.慢性乙型肝炎抗病毒治療臨床帶教實踐研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（9）：90，111.