鄒湘蓉

有效而規(guī)范地管理患者的就醫(yī)資料是臨床中一件重要的事情，以往傳統(tǒng)的手寫病歷存在著諸多的弊端，比如患者在不同地方就診的過程中容易遺失、病歷的轉(zhuǎn)抄過程中容易出現(xiàn)錯誤、甚至有些字跡潦草的病歷難以辨認具體內(nèi)容。近些年來，電子科技發(fā)展的非常迅速，由之發(fā)展起來的電子病歷也被應用到日常的醫(yī)療過程中[1]。電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計算機與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識獲取和輔助診斷決策等功能[2]。筆者從電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的特點及優(yōu)勢、電子病歷應用過程中常見的一些問題、電子病歷應用的改進方法三個方面來對電子病歷在臨床中的應用進行探討。

1 電子病歷的特點及優(yōu)勢

1.1 電子病歷的基本內(nèi)容及結(jié)構(gòu) 電子病歷是記載患者就診、治療、護理等醫(yī)療內(nèi)容的以電子文檔形式存儲的一類病歷資料。它的基本內(nèi)容和傳統(tǒng)的手寫病歷相同，包括患者的年齡、性別、戶籍等基本資料，及所接受的治療、護理、檢查及結(jié)果等內(nèi)容。

它的基本結(jié)構(gòu)主要包括：（1）病案首頁，記載患者的姓名、性別、籍貫、門診號、住院號、出入院日期、診斷結(jié)果、所行的手術(shù)方式及傷口愈合程度、主診主治和住院醫(yī)生的簽名等；（2）病史，包括入院記錄、首次病程記錄、體格檢查結(jié)果、三級查房記錄、會診記錄、診斷及鑒別診斷；（3）治療，包括醫(yī)囑、各類檢查和化驗、護理方式；（4）出院記錄及出院帶藥、隨訪要求。

1.2 電子病歷的特點 電子病歷是運用電子文檔的形式來存儲患者病歷的一種方式，將電子科技和電子存儲的手段引入到日常的醫(yī)療工作中，為醫(yī)務(wù)人員的工作、患者的就診隨訪、研究工作的開展都帶來了便利。

1.2.1 加強了安全性、提高了時效性 通過實行（Electronic Medical Record ，EMR）分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)遭到破壞時能最大限度的恢復。

傳送速度快是電子病歷的極大優(yōu)勢，醫(yī)務(wù)人員通過計算機網(wǎng)絡(luò)可以遠程存取病人病歷。

1.2.2 存儲、查閱、使用方便 醫(yī)生可以在電腦上完成寫病歷、開醫(yī)囑、打印處方等工作，許多重復的內(nèi)容諸如患者的個人資料、住院號等都可以在錄入一次后都由計算機代為完成，減少了重復的工作、提高了工作效率[3]。電子病歷系統(tǒng)的建立使醫(yī)生可以在電腦上直接查看患者的診治經(jīng)過、檢查結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)病歷有書寫錯誤，可以及時修改完善。

以往患者在出院后的隨訪中，需要攜帶大量的手寫病歷、檢查結(jié)果等醫(yī)療資料，不僅極不方便而且容易遺失。在采用了電子病歷后，就可以從電子系統(tǒng)中查閱患者的就診記錄及病歷資料，然后開展隨訪工作。

醫(yī)院的科研工作經(jīng)常需要對患者的病歷資料進行統(tǒng)計。若是手寫病歷，研究者需要逐一翻閱查找病歷，不僅浪費時間和精力、而且非常容易遺漏有用的資料。在電子病歷系統(tǒng)中，研究者可以根據(jù)患者的住院號、最終診斷等信息，迅速查找病歷，并根據(jù)需要去病案室翻閱紙質(zhì)版病歷，非常方便和快捷。

1.2.3 存儲量大、有利于資料共享 由于計算機存貯技術(shù)應用于電子病歷系統(tǒng)中，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量非常大，同時還能將患者的就診信息存儲于病人隨身攜帶的就診卡中。另外，電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)異地查閱、會診和數(shù)據(jù)庫資料共享等功能。

2 電子病歷存在的弊端

電子病歷系統(tǒng)在為臨床、科研工作帶來極大便利的同時，它本身也存在著一定的不足。

2.1 信息的安全性和準確性 在電子病歷系統(tǒng)中，只要有醫(yī)生的登錄名和密碼就可以進入系統(tǒng)查閱和修改病歷。這樣一來，患者病歷資料就容易被人隨意的查閱甚至修改。這些內(nèi)容不僅涉及病人的隱私，更是今后就診隨訪的依據(jù)，也是可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的憑據(jù)[4]。

由于電子病歷是在電腦上完成的，所以復制和黏貼的現(xiàn)象在臨床中普遍存在[5]。特別是體格檢查以及家族史、婚育史等內(nèi)容，很多醫(yī)生都是直接復制之前病歷的內(nèi)容，這經(jīng)常會出現(xiàn)一些非常低級的錯誤，影響病歷資料的準確性為今后的治療和隨訪工作都帶了極大的不便。

2.2 計算機軟硬件的配套投資 電子病歷的有效實施一般需要較完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和相關(guān)的技術(shù)人才隊伍，以及軟硬件的資金投入。另外，電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)護人員也提出了更高的要求，他們需要熟練計算機操作。另外計算機一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。

2.3 信息的管理和保存 電子病歷的應用，是對傳統(tǒng)手寫病歷的一次挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在臨床上，多為電子病歷和紙質(zhì)病歷分別保存，但是由于電子病歷修改極為方便，經(jīng)常會出現(xiàn)紙質(zhì)病歷上的信息和電子病歷中的內(nèi)容有差別，給日常工作帶來不便。

3 電子病歷的改進方法

3.1 電子病歷標準化建設(shè) 國家要統(tǒng)一制定標準化的電子病歷模板，并出臺相關(guān)的政策法規(guī)，以規(guī)范電子病歷的合理使用，發(fā)揮電子病歷全國共享的特點。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員對電子病歷的重視程度 在日常的醫(yī)療工作中，加強宣傳和教育，讓醫(yī)務(wù)工作者在電子病歷系統(tǒng)的使用過程中更加注重信息的安全問題，設(shè)立個人的用戶名和密碼，在結(jié)束使用后及時退出系統(tǒng)[6]。要從思想上對電子病歷引起重視，認識到病歷是具有法律效應的醫(yī)療文書，本著對病人負責對自己負責的態(tài)度來處理電子病歷的書寫工作。

3.3 加強電子病歷系統(tǒng)的管理 為不同級別的醫(yī)生設(shè)置不同的權(quán)限，避免病歷在完成書寫、打印成紙質(zhì)版后被任意的修改。在電子病歷系統(tǒng)中，通過加強監(jiān)管、軟件研發(fā)升級來限制醫(yī)生隨意復制已出院病人病歷、隨意使用病歷模板，提高病歷書寫的準確性。

為電子病歷的歸檔和紙質(zhì)病歷的保存制定專門的制度，使電子病歷和紙質(zhì)病歷分別保存并能一一對應。在日常的管理工作中，設(shè)立專門的機構(gòu)、指定專門的人員來管理和保存出院病人的病歷資料，避免出現(xiàn)紙質(zhì)病歷保存后，電子病歷還被修改等會造成電子病歷和紙質(zhì)病歷不一致的現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)因為自身的特點，能夠提高臨床工作效率、方便患者隨訪以及科研工作的展開，但是同樣會影響病歷信息的安全性和準確性，這就需要我們在今后的工作中通過提高醫(yī)務(wù)人員對電子病歷系統(tǒng)的認識、加強對電子病歷系統(tǒng)的管理、完善病歷的保存機制來讓電子病歷更好的為臨床工作服務(wù)。

[1]羅海瓊.發(fā)展電子病歷勢在必行[J].廣西醫(yī)科大學學報,2004,21(9):67-68.

[2]徐金建,王煒.剖析電子病歷系統(tǒng)應用體系架構(gòu)[J].當代醫(yī)學,20l0,16(15):6-8.

[3]陳玉華,羅美玉.電子病歷面臨的問題和思考[J].醫(yī)學信息,2006,(5):15-17.

[4]薛萬國.我國電子病歷研究進展[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(2):l7-l9.

[5]龍國清.電子病歷檔案缺陷與對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(25):103-104.

[6]劉堅,劉曉輝.以電子病歷為基礎(chǔ)的整體臨床信息系統(tǒng)建設(shè)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,11(2):126-127.