許軍，黃東

（陜西師范大學(xué) 國(guó)際商學(xué)院，陜西 西安 710062）

當(dāng)下，隨著電子病歷在醫(yī)院中大范圍的試用，其帶來(lái)的問(wèn)題越來(lái)越多地受到醫(yī)患雙方及社會(huì)公眾的關(guān)注。隨著電子病歷在各家醫(yī)院的逐步推廣，如何有效的合理利用及整合這些資源，使得原有的各自為政的現(xiàn)狀得以改變，也就逐漸成為各方專家學(xué)者研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。

1 電子病歷信息化共享的研究背景

大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為上下級(jí)不同的衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)，當(dāng)患者需要在二者之間轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)，往往患者的病情及檢查情況是不能共享的[1]。而作為患者來(lái)講，重復(fù)的檢查則無(wú)法避免。這就造成了一定程度的醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)效率降低，患者就醫(yī)費(fèi)用增加等問(wèn)題。例如中山大學(xué)有著完善的醫(yī)療資源，擁有全國(guó)高校中最具規(guī)模的附屬醫(yī)院系統(tǒng)?，F(xiàn)有8加附屬醫(yī)院，其中5家綜合醫(yī)院和3家?？漆t(yī)院。但各附屬醫(yī)院之間存在信息化建設(shè)的差異、信息系統(tǒng)種類各異、醫(yī)療信息分散獨(dú)立等情況，這就造成了包括病人就診卡、病人標(biāo)識(shí)、文件與報(bào)告形式、數(shù)據(jù)編碼、數(shù)據(jù)描述、數(shù)據(jù)格式等在內(nèi)的信息不統(tǒng)一，造成了醫(yī)患雙方在就醫(yī)層面的操作繁瑣與醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)療共享平臺(tái)的建設(shè)將是解決這些問(wèn)題的一個(gè)重要途徑，將這一途徑橫向和縱向的深入研究，一個(gè)區(qū)域性的醫(yī)療信息共享平臺(tái)將是一個(gè)新的研究方向。在電子病歷信息庫(kù)的基礎(chǔ)上，建立一個(gè)在一定區(qū)域內(nèi)，可供各醫(yī)療單位調(diào)閱患者信息的共享平臺(tái)。這樣既做到提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少患者就醫(yī)壓力，又為下級(jí)衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)提供良好的衛(wèi)生指導(dǎo)工作。切實(shí)做到了“走進(jìn)一家醫(yī)院，整個(gè)區(qū)域的醫(yī)療資源為您服務(wù)”。

但是，由于我國(guó)關(guān)于電子病歷的法律政策并不十分健全。自2005年4月1日起施行的電子簽名法，雖然從法律角度對(duì)電子病歷起到積極作用，但相關(guān)醫(yī)療信息化改革的相關(guān)規(guī)定未能出臺(tái)，使得電子病歷一直未能大踏步地發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療服務(wù)體制及醫(yī)院收入等各項(xiàng)考核機(jī)制的現(xiàn)狀，患者就醫(yī)過(guò)程中的重復(fù)檢查能夠?yàn)獒t(yī)院增加收入，并能為主治醫(yī)生達(dá)到績(jī)效考核任務(wù)；此外，如果在病人轉(zhuǎn)診過(guò)程中醫(yī)生隨意使用別家醫(yī)院對(duì)患者所做出的檢查結(jié)果，有可能引發(fā)潛在的醫(yī)療糾紛。這就導(dǎo)致了患者在某家醫(yī)院做了病情檢查，盡管檢查結(jié)果是出自正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但患者在轉(zhuǎn)診就醫(yī)入院時(shí)，還要進(jìn)行整體的各項(xiàng)病情檢測(cè)。

建立能夠多方共享的電子病歷信息平臺(tái)，既為患者減輕就醫(yī)壓力，又達(dá)到了由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全方面的電子病歷信息共享，更能夠提高社區(qū)診療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平；為宏觀醫(yī)療管理、改進(jìn)醫(yī)院工作提供了有力的技術(shù)支持。

2 區(qū)域性電子病歷信息共享平臺(tái)的架構(gòu)

目前，相對(duì)于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療信息化水平來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療信息化還處于初級(jí)階段。不同醫(yī)院對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)不同、需求不同，而建設(shè)的規(guī)模及方向也不盡相同。而建立電子病歷信息共享平臺(tái)所需要的投資規(guī)模，是任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都無(wú)法承擔(dān)的。而如何在有限的資源情況下，建立實(shí)用性強(qiáng)的電子病歷信息共享平臺(tái)，就顯得尤為重要。

秉承實(shí)用性強(qiáng)、可操作性高的原則下，進(jìn)行共享平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，總體來(lái)講有3種適合的方案。

2.1 基于局域網(wǎng)光纖和共享數(shù)據(jù)服務(wù)器連接方式

醫(yī)院在數(shù)據(jù)同步方面，可利用DLL、定時(shí)DTS等程序，連接到醫(yī)院自身內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)與在同一網(wǎng)絡(luò)中的共享數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行信息數(shù)據(jù)的讀寫(xiě)同步。而在數(shù)據(jù)查閱上，醫(yī)院可利用瀏覽器訪問(wèn)處于同一網(wǎng)絡(luò)中的Web服務(wù)器，當(dāng)服務(wù)器收到客戶端的數(shù)據(jù)請(qǐng)求后，再到共享數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)的讀取，之后Web服務(wù)器將返回給客戶機(jī)所收到的數(shù)據(jù)結(jié)果[2]。

這種連接方式的優(yōu)勢(shì)在于，數(shù)據(jù)相互之間的傳輸速率比較快，并且數(shù)據(jù)的安全性高，故障率低并且排錯(cuò)速率快，所需的程序開(kāi)發(fā)工作相對(duì)較小。而劣勢(shì)是對(duì)于醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)比較薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，所需投入的成本比較高。

2.2 基于廣域網(wǎng)絡(luò)和共享數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行連接

這種連接方式在數(shù)據(jù)的流程上與第一種連接方案一致，唯一不同之處在于寬帶的選擇上。采用ADSL網(wǎng)絡(luò)方式，EDSL網(wǎng)絡(luò)專線是用模擬網(wǎng)線接入，在異步傳輸模式骨干平臺(tái)基礎(chǔ)上進(jìn)行二層透?jìng)?，為用戶提供基于以太網(wǎng)接口的數(shù)據(jù)專線服務(wù)。當(dāng)線路帶寬因應(yīng)用程序增加而不夠時(shí)，只需網(wǎng)絡(luò)線路升級(jí)就能解決，而不用改動(dòng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

這種連接方式的優(yōu)勢(shì)在于，沒(méi)有運(yùn)營(yíng)商定義IP地址的概念，用戶能夠隨需求自行定義地址。并且能獨(dú)享網(wǎng)絡(luò)線路，沒(méi)有寬帶干擾問(wèn)題，若傳輸速率等出現(xiàn)故障，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商可以保證后期維護(hù)。而劣勢(shì)在于其架構(gòu)模式的運(yùn)行成本偏高，假如僅對(duì)小范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行建設(shè)，則推廣難度比較大。

2.3 基于使用廣域公共網(wǎng)與共享數(shù)據(jù)服務(wù)器連接

醫(yī)院在數(shù)據(jù)同步方面，通過(guò)定時(shí)程序?qū)?shù)據(jù)傳輸至自身前置服務(wù)器，利用廣域網(wǎng)線路和Web的連接方式，連接至共享區(qū)域的Web服務(wù)器，當(dāng)Web服務(wù)器接收到訪問(wèn)請(qǐng)求時(shí)，與共享數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)的讀寫(xiě)同步操作。而醫(yī)院在數(shù)據(jù)的查閱方面，客戶機(jī)利用瀏覽器對(duì)前置服務(wù)器發(fā)出訪問(wèn)請(qǐng)求，用其作為代理與Web服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)通訊，當(dāng)服務(wù)器收到數(shù)據(jù)請(qǐng)求后，再進(jìn)行共享數(shù)據(jù)服務(wù)器的訪問(wèn)，最后Web服務(wù)器將收到的數(shù)據(jù)通過(guò)前置機(jī)代理返回給醫(yī)院的客戶機(jī)[3]。

利用這種連接方式的優(yōu)勢(shì)在于，醫(yī)院對(duì)其各方面投入小，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的安全性相對(duì)較高。劣勢(shì)則在程序開(kāi)發(fā)量以及線路速率上比較突出，所以應(yīng)用范圍相對(duì)受限制。

3 區(qū)域性電子病歷信息共享的應(yīng)用范圍

建立共享數(shù)據(jù)不僅需要結(jié)合電子病歷共享的應(yīng)用范圍，還要參考國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)集（如SNOMED，ICD10等）[4]，從而建立規(guī)范的電子病歷描述語(yǔ)言集合。

3.1 病人信息

電子病歷如果要實(shí)現(xiàn)信息共享，關(guān)鍵是病人信息的同步。如果病人的身份不能有效的統(tǒng)一及標(biāo)示，那么共享就失去意義。而要進(jìn)行入院治療患者的信息統(tǒng)一，不僅僅是統(tǒng)一其病人所使用的就診卡，更重要的是要考慮怎么去約束各個(gè)醫(yī)院自行發(fā)放的自費(fèi)就診卡，使之規(guī)則規(guī)范和身份的對(duì)照。而采用身份證和聯(lián)系地址的方法對(duì)其進(jìn)行就診卡的對(duì)照關(guān)系的建立，是一般各個(gè)醫(yī)院常用的方法[5]。將這些完成后，就會(huì)為區(qū)域范圍內(nèi)病人持一卡通具備了實(shí)施的條件。

3.2 化驗(yàn)檢查報(bào)告信息

病人不用拿著各種各樣檢查的報(bào)告在醫(yī)院里奔走，也可以省去很多重復(fù)的檢查。實(shí)現(xiàn)此功能的信息共享，醫(yī)生便可以輕松通過(guò)電腦對(duì)所有病人在其他醫(yī)院所進(jìn)行的檢驗(yàn)和檢查的結(jié)果進(jìn)行調(diào)閱。而且對(duì)于廣域網(wǎng)寬帶的要求也不會(huì)很高，因?yàn)樵谶@里建議在初期階段只需要傳送PACS的檢查報(bào)告結(jié)果，而暫時(shí)不傳輸放射影像，視頻等大容量文件。

3.3 病人病史數(shù)據(jù)調(diào)閱

我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)病歷質(zhì)量以及各個(gè)醫(yī)院的病史數(shù)據(jù)有一定的規(guī)定，例如：首次病程錄。而出院小結(jié)等并不完全相同，這就造成了很難有一種文件格式適合所有醫(yī)院。而要對(duì)電子病歷進(jìn)行共享，可以采用標(biāo)準(zhǔn)的HL7語(yǔ)言來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)描述以供調(diào)閱，另一種則可以生成PDF文件或XML文件以供調(diào)閱。

3.4 醫(yī)院之間的預(yù)約檢查

醫(yī)院之間的預(yù)約檢查服務(wù)投入使用，可使得在社區(qū)醫(yī)院就診的退休患者受益匪淺。這部分患者大部分都在居住所在地的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而遇到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)沒(méi)有檢查條件的，社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)醫(yī)院之間預(yù)約檢查服務(wù)對(duì)患者有針對(duì)性的預(yù)約。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需為病人開(kāi)據(jù)電子預(yù)約申請(qǐng)單，患者在指定的時(shí)間到預(yù)約醫(yī)院進(jìn)行掛號(hào)檢查即可，這樣一來(lái)減少了患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中的所浪費(fèi)的時(shí)間，真正做到了為患者服務(wù)[6]。

4 區(qū)域性電子病歷信息共享的發(fā)展趨勢(shì)

電子病歷，作為醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的重要發(fā)展方向，已然成為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)改革道路上的重要一步。具有資源共享、模式創(chuàng)新和協(xié)同服務(wù)等特點(diǎn)的區(qū)域醫(yī)療電子病歷信息共享平臺(tái)，可以讓患者的病歷信息數(shù)據(jù)化并在網(wǎng)絡(luò)互通的醫(yī)院之間達(dá)到共享，這不僅能降低醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，降低患者就醫(yī)費(fèi)用，還能一定程度平衡醫(yī)療資源[7]。

目前，按照國(guó)際電子病歷發(fā)展階段來(lái)看，大致可以分為五個(gè)階段。第一階段，電子病歷的功能僅限于病歷信息的數(shù)據(jù)采集，利用臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，達(dá)到比傳統(tǒng)的紙質(zhì)手寫(xiě)錄入數(shù)據(jù)方式更快捷、更安全的病歷數(shù)據(jù)采集，而我國(guó)大部分地區(qū)的電子病歷建設(shè)都處于這一階段；第二階段，電子病歷對(duì)臨床的各種事件的相關(guān)信息進(jìn)行系統(tǒng)性的采集工作，并在利用臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）的基礎(chǔ)上輔助醫(yī)生工作，減少醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生[8]；第三階段，電子病歷能夠把臨床決策支持系統(tǒng)融合至醫(yī)療服務(wù)流程中，并用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)詞匯來(lái)規(guī)范醫(yī)學(xué)概念，達(dá)到計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE），并具備定量分析錯(cuò)誤從而達(dá)到減少將可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤等現(xiàn)象降至最低，美國(guó)以及一些歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的電子病歷水平大多都處于這一階段；第四階段，完善的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、臨床管理協(xié)議、廣泛地利用知識(shí)管理、疾病追蹤管理、基于臨床研究知識(shí)庫(kù)的接口，為每位患者提供循證（Evidence-based）的決策支持等一系列醫(yī)療服務(wù)；第五階段，全智能的電子病歷系統(tǒng)，包括高度發(fā)展的臨床信息系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)，完全嵌入醫(yī)院整體工作流程，真正的循證醫(yī)療。經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)工作者可以在任何地點(diǎn)對(duì)每個(gè)病歷醫(yī)療效果的追蹤，病人信息、病人監(jiān)控設(shè)備狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)查閱，并能夠隨時(shí)連接至國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館以及醫(yī)學(xué)研究成果數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)所需信息進(jìn)行調(diào)閱。

5 結(jié)束語(yǔ)

電子病歷信息的共享是建立在數(shù)據(jù)安全、便捷、互通性強(qiáng)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮電子病歷信息共享平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，使患者用更少的代價(jià)享受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[7]。電子病歷信息共享平臺(tái)是由眾多醫(yī)院所共同組成的，只有把每一個(gè)醫(yī)院的電子病歷建設(shè)工作落到實(shí)處，統(tǒng)籌規(guī)劃，才能更加科學(xué)地構(gòu)建區(qū)域電子病歷信息平臺(tái)，如果失去這個(gè)前提，再好的愿望也無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

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