王長(zhǎng)淼，羅 鵬，宋 媛，張子旭，夏源壯

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外三科，遼寧大連116011)

腹腔鏡成人膽總管囊腫切除、肝總管空腸roux-y吻合術(shù)1例

王長(zhǎng)淼，羅 鵬，宋 媛，張子旭，夏源壯

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外三科，遼寧大連116011)

腹腔鏡;膽總管囊腫;roux-y吻合

1 臨床資料

患者女性，51歲。于10年前經(jīng)常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為劍下陣發(fā)性隱痛，程度中等，無(wú)放射，與體位無(wú)關(guān)，彎腰抱膝位可減輕，以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。入院10 d前右上腹痛再發(fā)，性質(zhì)同前，伴有惡心噯氣，未有嘔吐。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行CT檢查示:“先天性膽管擴(kuò)張癥”。后來(lái)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，2012年3月21日門(mén)診以“先天性膽管擴(kuò)張癥”收治入院。查體:T 36.4℃，P 72次/min，R 18次/min，Bp 110/70 mmHg。一般狀況可，無(wú)黃染，心肺未見(jiàn)異常。腹部平坦，對(duì)稱，無(wú)腹壁靜脈顯露，無(wú)胃腸型和臑動(dòng)波，腹部柔軟，肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陽(yáng)性，右上腹及劍突下有壓痛，全腹無(wú)反跳痛、肌緊張。腹部無(wú)包塊。入院診斷:先天膽管擴(kuò)張癥(膽總管囊腫)。入院后復(fù)查CT顯示肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管明顯擴(kuò)張，考慮先天性膽管囊腫;膽囊炎、膽囊結(jié)石。MRCP顯示:肝內(nèi)膽管、左右肝管輕度擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張明顯，膽總管中下段顯示良好，其內(nèi)信號(hào)未見(jiàn)異常。主胰管無(wú)擴(kuò)張。提示膽管擴(kuò)張癥Ⅰ型(膽總管囊腫)。完善相關(guān)檢查之后，于2012年3月28日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除、膽總管囊腫切除、肝總管空腸roux-y吻合術(shù)。

患者取頭高腳低左側(cè)稍斜體位，常規(guī)消毒鋪巾后，于臍下切口1.5 cm入腹置入12 mm穿刺器，作為腹腔鏡口，于右、左側(cè)肋緣下各建立2個(gè)及1個(gè)操作孔。CO2氣腹壓力14 mmHg。鏡下探查腹腔:肝臟大體正常，膽囊約為7 cm×4 cm×3 cm，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)欠清楚，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，膽總管直徑最寬約3.5 cm。鉤針穿刺7號(hào)線懸吊肝圓韌帶，超聲刀解剖分離膽囊管及膽囊動(dòng)靜脈，距膽總管0.5 cm處用可吸收夾雙重夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈并切斷，完整切除膽囊。超聲刀打開(kāi)肝十二指腸韌帶，仔細(xì)游離膽管囊腫，注意勿損傷與之鄰近的門(mén)靜脈，于膽囊管水平上方橫斷膽總管，肝總管留喇叭口備吻合。向下解剖至胰腺段縮窄處，于臍旁右側(cè)操作孔插入45 mm切割縫合器于胰腺段切斷膽總管囊腫，標(biāo)本用標(biāo)本袋自臍部切口取出。延長(zhǎng)臍部切口至長(zhǎng)約5 cm，提出近端空腸，距Treitz韌帶20 cm處橫斷小腸，遠(yuǎn)端封閉，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端空腸作橋袢長(zhǎng)約40 cm擬行肝總管空腸吻合，關(guān)閉系膜裂孔，腸袢還納腹腔。重建氣腹，于橫結(jié)腸系膜右側(cè)無(wú)血管區(qū)作隧道將橋袢經(jīng)結(jié)腸后提至肝門(mén)區(qū)，4-0可吸收線行肝總管空腸端側(cè)間斷吻合，吻合口寬約2.5 cm，膽腸吻合口懸吊加固。查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)膽汁漏，肝下膽腸吻合口后方置引流管1根，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤，放凈氣腹，縫合各操作孔。

術(shù)后病人常規(guī)處理，術(shù)后2 d拔出胃管，3 d進(jìn)食，7 d拔出肝下引流，拆線出院。

2 討論

先天性膽管擴(kuò)張癥(congenital biliary diliation，CBD)為肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的擴(kuò)張，種類(lèi)比較多，分為5型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型具備手術(shù)指征。因好發(fā)于膽總管，又稱之為先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst，CCC)。男女比例為1∶4～5，主要集中于日本及東南亞，中國(guó)也比較常見(jiàn)。本病好發(fā)于嬰幼兒，但是也有25%的病人成年期被診斷，并且成年期病例有逐漸增多的趨勢(shì)。1995年Farello等［1］首次報(bào)道腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除、肝總管空腸roux-y吻合術(shù)。2002年李龍等［2］在國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，絕大部分為嬰幼兒，成人膽總管囊腫的腹腔鏡手術(shù)少見(jiàn)。腹腔鏡下該項(xiàng)手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求高，需要有熟練的醫(yī)師進(jìn)行，因而初期手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間會(huì)大大減少。該術(shù)式具有術(shù)野清晰，分離縫合精細(xì)，損傷小，切口美觀，恢復(fù)快的特點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥有:膽漏、呼吸道感染、膽腸橋袢梗阻，穿刺口切口疝等。根據(jù)國(guó)內(nèi)的臨床分析，腹腔鏡手術(shù)并未增加該術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)治療先天性膽總管囊腫(先天性膽管擴(kuò)張癥)將成為治療該疾病的常規(guī)術(shù)式。

［1］Farello GA，Cerofolini A，Rebonato M，et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment［J］.Surg Laparosc Endosc，1995，5(5):354-358.

［2］李龍，余奇志，劉鋼，等.經(jīng)腹腔鏡行先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-Y吻合的探討［J］.臨床小兒外科雜志，2002，1(1):54-61.

［3］Liuming H，Hongwu Z，Gang L，et al.The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst:amidterm follow-up study［J］.J Pediatr Surg，2011，46(4):662-665.

R459.9

A

1671-7295(2012)04-0414-01

2012-05-07;

2012-06-20

王長(zhǎng)淼(1965-)，男，遼寧營(yíng)口人，教授，博士。E-mail:wangchangmiaodl@sohu.com