吳興旺 郝建東

脛骨遠(yuǎn)端骨折多是由于脛骨遠(yuǎn)端受軸向及旋轉(zhuǎn)的力量共同引起，約占脛骨骨折的7.2%［1］，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折約占脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折的14.5%［2］。脛骨近端2/3段呈三棱柱狀，遠(yuǎn)端干骺端1/3近圓柱狀，由于解剖的特殊性，此處骨折率較高，且易發(fā)生各種并發(fā)癥，如:復(fù)位不良、畸形愈合、骨不連、皮膚壞死及針道感染等，治療較為棘手［3，4］，并且脛骨嵴及前內(nèi)側(cè)僅由皮膚附著，遭受暴力較大時(shí)易已發(fā)生開(kāi)放骨折，增加感染的機(jī)會(huì)。因此選用合適內(nèi)固定及外固定對(duì)于脛骨骨折的良好愈合來(lái)說(shuō)具有重大意義。

1 脛骨遠(yuǎn)端骨折分類

1.1 根據(jù)骨折形態(tài)，可以分為橫行、斜行、螺旋形、蝶形、嵌插骨折等。

1.2 根據(jù)骨折是否粉碎可以分成粉碎骨折及簡(jiǎn)單骨折。

1.3 根據(jù)骨折是否開(kāi)放可以分為開(kāi)放骨折和閉合骨折。根據(jù)開(kāi)放骨折的軟組織損傷程度，我們可根據(jù)Gustilo-Anderson分類法和Tscherne-Gotzen分類法分類［5］。分類級(jí)別越高，軟組織損傷越重，骨折處的血供越少，增加了感染、骨折不愈合、延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 目前廣泛應(yīng)用的是運(yùn)用數(shù)字和字母組合的Orthopaedic Trauma Association(OTA)分類法［6］(圖1)，但是這種分類方法主要用于科學(xué)研究，在OTA分類法中羅馬數(shù)字1、2、3、4表示肱骨、尺橈骨、股骨、脛腓骨。對(duì)脛骨來(lái)說(shuō)，以羅馬數(shù)字1、2、3表示脛骨近端、骨干、遠(yuǎn)端三部分，字母表示骨折形態(tài)，并且程度依次加重。A表示簡(jiǎn)單骨折;B表示骨折處有蝶形骨塊;C表示粉碎骨折。每組根據(jù)其骨折復(fù)雜程度可分為不同亞組:數(shù)字1、2、3、表示直接或者間接暴力造成的骨折形態(tài)。不同分類所用骨折固定方法不同。

2 脛骨骨折損傷機(jī)制

導(dǎo)致脛腓骨骨折的損傷機(jī)制有三種:超過(guò)骨自身能力的疲勞骨折或者叫應(yīng)力骨折;低能量暴力導(dǎo)致的較穩(wěn)定的移位小的骨折;高能量暴力造成的嚴(yán)重軟組織破壞、神經(jīng)血管損傷、粉碎骨折甚至骨缺損，這種高能量暴力常同時(shí)導(dǎo)致肢體多處組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷。

3 脛骨骨折治療

脛骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率隨著目前道路交通事故、各種機(jī)械傷、墜落傷等高能量損傷的發(fā)生率的不斷升高而升高，而且脛骨遠(yuǎn)端骨折骨折線靠近甚至位于關(guān)節(jié)面，所以如何達(dá)到精確地解剖復(fù)位、降低骨折并發(fā)癥、最大限度恢復(fù)肢體功能，對(duì)于骨科臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)是個(gè)比較棘手的問(wèn)題。盡管有效內(nèi)、外固定的方式很多，治療方法、內(nèi)固定技術(shù)、內(nèi)固定材料與器械改進(jìn)等方面進(jìn)行了很多的改善，脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療仍會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥［7，8］。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端骨折OTA分類

3.1 保守治療 石膏、夾板、支具等外固定方法因其費(fèi)用低廉、方便易用，并可避免手術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥，在簡(jiǎn)單、穩(wěn)定骨折固定方面有很大優(yōu)勢(shì)，但是這種外固定方法也有其缺點(diǎn)，如需要患者經(jīng)常復(fù)查X線，以免骨折斷端發(fā)生錯(cuò)位、成角、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥，固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及超關(guān)節(jié)固定易造成關(guān)節(jié)僵硬、肢體廢用性萎縮、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。另外，石膏、夾板、支具等外固定與皮膚緊密接觸，處理不當(dāng)極易造成接觸處皮膚壞死、潰爛，進(jìn)而感染。Sarmiento等［9］通過(guò)對(duì)450例脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折保守治療的療效觀察，他們發(fā)現(xiàn)59例(13.1%)骨折畸形愈合，短縮約12 mm并且有大于7°的成角，這比其他研究短縮約10 mm及成角大于5°大得多。Bostman等［10］研究103例首先應(yīng)用長(zhǎng)腿支具固定脛骨遠(yuǎn)端骨折的患者，其中包括32例應(yīng)用髓內(nèi)釘固定失敗的病例。他們發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的患者中有19例(26.4%)患者畸形愈合，脛骨短縮＞10 mm或者骨折成角＞5°。32例髓內(nèi)釘固定失敗改用支具固定的患者中3例(4.2%)患者畸形愈合，2(6.3%)例不愈合。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘固定 交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用于長(zhǎng)骨骨干骨折受到大家廣泛認(rèn)可，不論是開(kāi)放骨折與否。交鎖髓內(nèi)釘其近端和遠(yuǎn)端均可被螺釘鎖定，這樣極大限度的限制了骨折固定后的短縮及旋轉(zhuǎn)，交鎖髓內(nèi)釘因其屬于微創(chuàng)治療，對(duì)軟組織的破壞較少，隨著骨折復(fù)位技術(shù)及新型髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，應(yīng)用其治療脛骨遠(yuǎn)端骨折越來(lái)越為大家所接受，并且在臨床上廣泛應(yīng)用。

復(fù)位并維持復(fù)位在髓內(nèi)釘治療骨折中起重要的作用，可以通過(guò)輕柔的手法復(fù)位，在膝關(guān)節(jié)下方放置支撐物，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲依靠小腿重力復(fù)位，另外應(yīng)用跟骨牽引也可達(dá)到相同的結(jié)果。為確保髓內(nèi)釘可以穿過(guò)骨折線并位于脛骨中心，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)髓內(nèi)釘是必要的［11］。骨骺端髄腔較骨干部寬大，如果髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端經(jīng)固定后不位于干骺端中心，易造成內(nèi)外翻畸形。應(yīng)用阻擋釘(poller釘)可以解決這一問(wèn)題。Poller釘可以使干骺端髄腔直徑變小并限制于髓內(nèi)釘插入位置，使髓內(nèi)釘位于干骺端的中心，也就解決了干骺端內(nèi)外翻的問(wèn)題［12］。

關(guān)于髓內(nèi)釘植入前是否應(yīng)該擴(kuò)髓的問(wèn)題依然是我們所討論的焦點(diǎn)。髓內(nèi)釘植入之前擴(kuò)大髄腔，一方面擴(kuò)髓后產(chǎn)生的碎骨屑可附著在骨折線附近，起到植骨的作用;另一方面擴(kuò)髓后髄腔變寬，則應(yīng)用比未擴(kuò)髓髓內(nèi)釘更大直徑的髓內(nèi)釘，增加髓內(nèi)釘與骨髓腔摩擦面積，這樣抗軸向及側(cè)方壓力的力量就會(huì)比未擴(kuò)髓的小直徑髓內(nèi)釘強(qiáng)，減少了髓內(nèi)釘固定失敗及髓內(nèi)釘斷裂的可能，提高其穩(wěn)定性［13］。不擴(kuò)髓比擴(kuò)髓雖然保護(hù)了髄腔內(nèi)血運(yùn)，但是研究表明不擴(kuò)髓治療脛骨遠(yuǎn)端骨折要比擴(kuò)髓組骨折不愈合率高［14］。

脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘?shù)逆i釘不僅僅維持骨折復(fù)位、脛骨長(zhǎng)度，而且增加了脛骨在冠狀面和矢狀面上的穩(wěn)定性。所以遠(yuǎn)端鎖釘越多，骨折的穩(wěn)定性越大。Philip等［15］通過(guò)對(duì)脛骨近端骨折螺釘數(shù)目的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn):近端兩枚鎖釘螺釘比一枚或者不加螺釘其抗軸向壓力增加了22%到39%，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度增加了16%到29%，與兩枚鎖釘螺釘相比，增加一枚鎖釘達(dá)到三枚螺釘，其軸向穩(wěn)定性增加了28%，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度增加了15%到28%。同理對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端鎖釘數(shù)目來(lái)說(shuō)，增加螺釘數(shù)目，也就增加了抗軸向壓力及扭轉(zhuǎn)力。

髓內(nèi)釘適用于閉合甚至根據(jù)Gustilo-Anderson分型較低的開(kāi)放脛骨骨折，盡管其對(duì)血運(yùn)的破壞較少，仍然會(huì)發(fā)生不愈合、畸形愈合、感染等并發(fā)癥。在一些脛骨遠(yuǎn)端骨折中經(jīng)常伴隨腓骨遠(yuǎn)端骨折，但是對(duì)于腓骨骨折是否應(yīng)行鋼板固定來(lái)說(shuō)，在國(guó)內(nèi)外仍然是個(gè)爭(zhēng)議的問(wèn)題。脛腓骨雙骨折手術(shù)中固定腓骨可以維持脛骨長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)，便于應(yīng)用髓內(nèi)釘固定脛骨，術(shù)后也增加脛骨的穩(wěn)定性，固定腓骨要比單獨(dú)使用髓內(nèi)釘固定脛骨的穩(wěn)定性強(qiáng)，同時(shí)也增加了抗扭轉(zhuǎn)能力［16］。有些人認(rèn)為固定腓骨只起到增加脛腓骨骨折術(shù)后抗扭轉(zhuǎn)的能力，對(duì)于抗軸向壓力沒(méi)有太大改善［6］。

3.3 鋼板固定 目前，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的固定仍然以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主，這樣可以最大限度的保證脛骨遠(yuǎn)端骨折的解剖復(fù)位，并早期功能鍛煉。前經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板植入技術(shù)(Mini-invasive percutaneous plates，MIPO)應(yīng)用，克服了傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位技術(shù)剝離軟組織廣泛的缺點(diǎn)，保護(hù)了血運(yùn)，這對(duì)骨折的愈合起重要作用。眾所周知，傳統(tǒng)動(dòng)力加壓鋼板通過(guò)骨與鋼板之間的摩擦加壓而獲得穩(wěn)定的固定，而鎖定鋼板不與骨膜接觸，可以保護(hù)鋼板以下的血運(yùn)，避免了普通鋼板影響血運(yùn)從而導(dǎo)致骨折不愈合、延遲愈合，脛骨遠(yuǎn)端骨折骨折分型并不是鋼板固定的禁忌癥。MIPO技術(shù)和鎖定鋼板的聯(lián)合應(yīng)用治療脛骨遠(yuǎn)端骨折結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，為脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療帶來(lái)了新的進(jìn)展。

研究發(fā)現(xiàn)使用MIPO治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，其傷口感染率很小甚至零感染［17］。然而，Im等［18］研究經(jīng)64例經(jīng)髓內(nèi)釘和鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折病例發(fā)現(xiàn)，鋼板組感染率要比髓內(nèi)釘組感染率高。這被另一個(gè)關(guān)于ORIF治療Pilon骨折增加皮膚感染的風(fēng)險(xiǎn)所證實(shí)，這可能與骨折時(shí)軟組織損傷程度有關(guān)［19］。

應(yīng)用MIPO治療脛骨遠(yuǎn)端骨折要求軟組織腫脹完全消除以及骨折預(yù)先臨時(shí)復(fù)位，比如依靠骨牽引、皮膚牽引甚至外固定架固定。閉合復(fù)位后，在內(nèi)踝處用手術(shù)刀劃開(kāi)一可容納鋼板進(jìn)入小腿皮下的切口，然后用骨膜剝離器或者梅奧剪在皮下做出一通道以容納鋼板，使鋼板位于脛骨前外側(cè)的中心，這需要通過(guò)影像學(xué)的辦法證實(shí)，注意不要損傷位于內(nèi)踝處大隱靜脈和隱神經(jīng)［20］。

目前有很多研究都證明應(yīng)用MIPO技術(shù)固定脛骨遠(yuǎn)端骨折中并發(fā)癥如畸形愈合、不愈合、延遲愈合發(fā)生率較低。Borg等［21］使用LC-DCP治療21例閉合的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪，14例解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位并愈合，2例復(fù)位不良并愈合。17例在6個(gè)月內(nèi)愈合，2例延遲愈合，其中1例在第7個(gè)月時(shí)經(jīng)過(guò)植骨后在2個(gè)月內(nèi)愈合，另1例精神障礙患者未經(jīng)臨床治療最終在第9個(gè)月完全愈合。2例患者不愈合。2例患有糖尿病的患者深部感染。對(duì)于骨折術(shù)后患者功能恢復(fù)情況也有人做出評(píng)估，他們發(fā)現(xiàn)大部分患者骨折愈合后均可進(jìn)行日?；顒?dòng)，甚至可進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，沒(méi)有再次骨折的危險(xiǎn)。Ahmad等［22］研究18例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，均使用鋼板固定，1名患者失去隨訪，1年后通過(guò)使用AOFAS評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果平均得分為88.8，其功能獲得較好恢復(fù)。

交鎖髓內(nèi)釘和鋼板固定均是脛遠(yuǎn)端骨折治療的有效辦法。目前，這兩種固定方法均有各自優(yōu)點(diǎn)。Zelle等［23］通過(guò)對(duì)1 125例脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的病例的研究表明，使用鋼板固定組其感染率平均為2.6%，骨折不愈合率平均為5.2%，骨折對(duì)位不良率平均為13.1%，而使用髓內(nèi)釘組分別為 4.3%、5.5%、16.2%，這兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Yang等［24］的回顧性研究中，14例使用鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，13例通過(guò)髓內(nèi)釘固定。經(jīng)過(guò)隨訪，所有骨折均愈合，鋼板固定組其平均愈合時(shí)間為27.8周(18～36周)，髓內(nèi)釘組為 22.6周(18～30周)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，鋼板固定組術(shù)后平均外翻率為3.78%，大于髓內(nèi)釘組(0.58%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另外其骨折術(shù)后功能恢復(fù)劑術(shù)后癥狀均相似。Hasan等［25］使用髓內(nèi)釘治療26例骨折，19例用鋼板固定。結(jié)果顯示這2組在平均手術(shù)時(shí)間及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面相似，髓內(nèi)釘組平均愈合時(shí)間為5個(gè)月，而鋼板固定組為3.5個(gè)月。2例經(jīng)髓內(nèi)釘治療脛骨發(fā)生了短縮，短縮分別為2 cm及2.5 cm。骨折影像學(xué)顯示在髓內(nèi)釘組和鋼板組分別有4例和3例發(fā)生了成角。

對(duì)于那些不能用髓內(nèi)釘治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折來(lái)說(shuō)，MIPO技術(shù)聯(lián)合LCP是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

3.4 外固定架固定 在一些高能量損傷的開(kāi)放的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者中，外固定架因其使用方便往往作為初始固定方法。外固定架既可以對(duì)骨折的初始固定，又可以作為最終固定方法，尤其對(duì)于開(kāi)放骨折來(lái)說(shuō)［26，27］。經(jīng)報(bào)道應(yīng)用外固定架固定骨折并發(fā)癥，如外固定架針道感染、外固定架固定脛骨遠(yuǎn)端骨折其固定失敗、骨折不愈合、延遲愈合、跨關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定引起踝關(guān)節(jié)功能受限等發(fā)生率大小不一。Demiralp等［28］研究27例閉合的脛骨遠(yuǎn)端螺旋或斜行骨折，應(yīng)用外固定架固定，結(jié)果在18.8周內(nèi)沒(méi)有不愈合病例出現(xiàn)，其中5例(18.5%)發(fā)生針道感染，3例(11.1%)踝關(guān)節(jié)僵硬。然而Ristiniemi［29］應(yīng)用雙環(huán)外固定架固定脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)現(xiàn)12例(25.5%)由于延遲愈合而行二次手術(shù)治療，最終骨折愈合。Bahtiyar等［30］對(duì)27例脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折應(yīng)用環(huán)形外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折做出了研究，11例在去除外固定架后發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛并僵直，3例喪失踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。所有患者沒(méi)有發(fā)生脛骨短縮、成角旋轉(zhuǎn)畸形、感染，并且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正常范圍之內(nèi)。Ristiniemi等［31］比較了髓內(nèi)釘與外固定架治療骨折線位于踝關(guān)節(jié)5 cm之內(nèi)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效。33例應(yīng)用外固定架固定，3例應(yīng)用髓內(nèi)釘固定。結(jié)果髓內(nèi)釘組有1例外固定架組有3例骨折愈合不良(P=0.62)，Olerud-Molander功能評(píng)分髓內(nèi)釘組為75，外固定架組為74(P=0.51)。由于骨折延遲愈合，外固定架組比髓內(nèi)釘組需再次手術(shù)干預(yù)患者要多(8 vs 1，P=0.03)。髓內(nèi)釘組有1例發(fā)生深部感染。雖然髓內(nèi)釘和外固定架組治療脛骨遠(yuǎn)端骨折在很多方面結(jié)果相似，但是外固定架組有很高的再次手術(shù)率。

脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療對(duì)骨科臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是極大地挑戰(zhàn)，其骨折形態(tài)類型、粉碎程度、開(kāi)放骨折程度都決定著對(duì)其治療方法的特殊性和多樣性。保守治療、交鎖髓內(nèi)釘、鋼板、外固定架技術(shù)等治療方法的出現(xiàn)在一定程度上促進(jìn)了脛骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的改進(jìn)，但是他們有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。應(yīng)用石膏、支具等保守治療要求很高的閉合復(fù)位技術(shù)以及患者有良好的配合性及耐受性。髓內(nèi)釘在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中因其保護(hù)血運(yùn)有很大的優(yōu)勢(shì)，但是也有一定的骨折畸形愈合、不愈合率，并且需要更換內(nèi)固定及植骨治療。MIPO聯(lián)合鎖定鋼板幾乎適合于脛骨遠(yuǎn)端閉合骨折類型，也可作為開(kāi)放骨折二期治療的主要方法。外固定架適合于開(kāi)放骨折的治療，但是卻有很高的骨折不愈率和延遲愈合率，需要再次手術(shù)治療。每種類型骨折的治療方法并不是惟一的，我們應(yīng)該選擇最適合的固定方法。

1 Ovadia DN，Beals Rk.Fractures of the tibia plafond.J bone Joint Surg Am，1986，68:543-551.

2 Robinson CM，McLauchlan GJ，McLean IP，et al.Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle.Classification and treatment by locked intramedullary nailing.J Bone Joint Surg，1995，77:781-787.

3 Zelle BA，Bhandari M，Espiritu M，et al.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement:a systematic review of 1125 fractures.J Orthop Trauma，2006，20:76-79.

4 McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encountered in the treatment of pilon fractures.J Orthop Traum，1992，6:195-200.

5 Gustilo RB，Anderson JT.The prevention of infection in treatment of 1000 and 25 open fractures of long bones-retrospective and prospective analysis.J Bone Joint Surg Am，1976，58:453-458.

6 Marsh JL，Slongo TF，Agel J，et al.Fracture and dislocation classification-Compendium-Orthopaedic Trauma Association Classification，atabaseand Outcomes Committee.J Orthop Trauma，2007，21:51-54.

7 Mohammed A，Saravanan R，Zammit J，et al.Intramedullary tibial nailing in distal third tibial fractures:distal locking screws and fracture non-union.Int Orthop，2008，32:547-549.

8 Joveniaux P.Distal tibia fractures:management and complications of 101 cases.Int Orthop，2010，34:583-588.

9 Sarmiento A，Latta LL.450 closed fractures of the distal third of the tibia treated With a functional brace.Clin Orthop Relat Res，2003，408:261-271.

10 Bostman O，Vainionpaa S，Saikku K.Infra-isthmal longitudinal fractures of the Tibial diaphysis:results of treatment using closed intramedullary compression nailing.J Trauma，1984，24:964-969.

11 Schmitt AK，Nork SE，Winquist RA.Intramedullary nailing of distal tibial fractures.In:Orthopaedic Trauma Association 16th Annual Meeting Final Program，2000.133-134.

12 Krettek C，Stephan C，Schandelmaier P，et al.The use of Poller screws as Blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter Intramedullary nails.J Bone Joint SurgBr，1999，81:963-968.

13 Ruiz AL，Kealey WD，McCoy GF.Implant failure in tibial nailing.Injury，2000，31:359-362.

14 Megas P，Zouboulis P，Papadopoulos AX，et al.Distal tibial fractures and non-unions treated with shortened intramedullary nail.Int Orthop，2003，27:348-351.

15 Philip R，Wolinsky，Douglas D，et al.The Biomechanics of Varied Proximal Locking Screw Configurations in a Synthetic Model of Proximal Third Tibial Fracture Fixation.J Orthop Trauma，2011，25:175-179.

16 Kumar A，Charlebois SJ.Effect of fibular plate fixation on rotational stability of simulated distal tibial fractures treated with intramedullary nailing.J Bone Joint Surg Am，2003，85:604-608.

17 Leonard M，Magill P，Khayyat G.Minimally-invasive treatment of high velocity intra-articular fractures of the distal tibia.Int Orthop，2009，33:1149-1153.

18 Im GI，Tae SK.Distal metaphyseal fractures of tibia:a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation.J Trauma，2005，59:1219-1223.

19 Ruedi T，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury，1969，1:92-99.

20 Ozsoy MH，Tuccar E，Demiryurek D，et al.Minimally invasive plating of the distal tibia:do we really sacrifice saphenous vein and nerve?A cadaver study.J Orthop Trauma，2009，23:132-138.

21 Borg T，Larsson S，Lindsjo U.Percutaneous plating of distal tibial fractures.Preliminary results in 21 patients.Injury，2004，35:608-614.

22 Ahmad MA，Sivaraman A，Zia A，et al.Percutaneous Locking Plates for Fractures of the Distal Tibia:Our Experience and a Review of the Literature.J Trauma，2010，70:4.

23 Zelle BA，Bhandari M，Espiritu M，et al.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement:a systematic review of 1125 fractures.J Orthop Trauma，2006，20:76-79.

24 Yang SW，Tzeng HM，Chou YJ，et al.Treatment of distal tibial metaphyseal fractures:Plating versus shortened intramedullary nailing.Care Injured，2006，37:531-535.

25 Hasan B.A comparison between locked intramedullary nailing and plate-screw fixation in the treatment of tibial diaphysis fractures.Acta Orthop Traumatol Turc，2004，38:104-109.

26 Haidukewych GJ.Temporary external fixation for the management of complex intra-and periarticular fractures of the lower extremity.J Orthop Trauma，2002，16:678-685.

27 Anglen J，Aleto T.Temporary transarticular external fixation of the knee and ankle.J Orthop Trauma，1998，12:431-434.

28 Demiralp B，Atesalp AS，Bozkurt M，et al.Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia–fibula:treatment results with circular external fixator.Ann Acad Med Singapore，2007，36:267-271.

29 Ristiniemi J.Two-ring hybrid external fixation of distal tibial fractures:a review of 47 cases.J Trauma，2007，62:174-183.

30 Bahtiyar D，Ali SA，Murat B.Spiral and Oblique Fractures of Distal One-Third of Tibia-Fibula:TreatmentResultswith Circular External Fixator.Ann Acad of Medicine，2007，36:4.

31 Ristiniemi J，Luukinen P，Ohtonen P.Surgical treatment of extra-articular or simple intra-articular distal tibial fractures:external fixation versus intramedullary nailing.J Orthop Trauma，2011，25:101-105.