韋哲 郝亮

原發(fā)性腦出血(primary cerebral hemorrhge)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，高血壓是最常見的原因。腦出血占全部腦卒中的12% ～15%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。腦出血患者為家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。國外已將腦出血周圍半暗帶的早期控制作為一項(xiàng)重要科研工作來進(jìn)行，并且凝血酶在腦出血周圍半暗帶形成中的作用成為人們最為關(guān)注的一個焦點(diǎn)。本文通過對我科100例原發(fā)性腦出血患者應(yīng)用低分子肝素鈣治療的探討，從血腫周圍半暗帶消退和神經(jīng)功能缺損評分等方面觀察治療療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年2月在河北省正定縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血患者100例，符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)，發(fā)病時間＜72 h，且發(fā)病24 h復(fù)查頭顱CT血腫無擴(kuò)大，小腦出血＜10 ml，基底節(jié)出血＜20 ml，生命體征穩(wěn)定，意識清醒，初次發(fā)病，腦出血前無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病尤其是血液系統(tǒng)疾病(除外腦出血破入腦室，多灶性出血，大量腦出血，生命體征不穩(wěn)定，同時伴有內(nèi)出血現(xiàn)象)，100例患者隨機(jī)分為對照組(n=50)和治療組(n=50)，2組年齡、性別比、出血面積、神經(jīng)功能評分、合并高血壓病、高血脂、糖尿病例數(shù)、接受治療前發(fā)病時間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予脫水、控制血壓、神經(jīng)保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)平衡及支持對癥等系列治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上于第2天加用低分子肝素鈣4 100 U腹部皮下注射，1次/d，治療7 d。同時對高血壓、糖尿病、肺部感染、尿路感染及消化道應(yīng)激性潰瘍出血、電解質(zhì)紊亂等均予以對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)作為神經(jīng)功能缺損的評定標(biāo)準(zhǔn);分別于治療前及治療第7 d時進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分及頭顱CT檢查觀察顱內(nèi)血情況進(jìn)行評估。

1.4 血液學(xué)監(jiān)測 術(shù)前2組均行血液學(xué)方面的檢查，每天檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較2組第7天頭顱CT，治療組血腫周圍半暗帶范圍縮小(P＜0.01)，神經(jīng)功能缺損評分觀察組較對照組明顯改善(P＜0.05);對照組無明顯變化(P＞0.05)。2組血小板計(jì)數(shù)和凝血功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1～3。

表1 腦出血治療前后周圍低密度區(qū)的比較n=50，mm，±s

表1 腦出血治療前后周圍低密度區(qū)的比較n=50，mm，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.01;與治療前比較，#P ＜0.05

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表2 神經(jīng)功能NIHSS評分比較n=50，分，±s

表2 神經(jīng)功能NIHSS評分比較n=50，分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與治療前比較，#P ＜0.05

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表3 2組血小板、凝血功能比較n=50，±s

表3 2組血小板、凝血功能比較n=50，±s

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3 討論

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管非創(chuàng)傷性的自發(fā)性出血。原發(fā)性腦出血是常見的一種類型，常見于高血壓性或淀粉樣腦血管病(CAA)，其中高血壓性腦出血占腦出血的80%。腦出血的病理機(jī)制主要包括血腫的占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)等所致的局部腦血流量改變、血腫周圍半暗帶形成、顱內(nèi)高壓及凝血纖溶系統(tǒng)改變等。血腫的占位效應(yīng)是對腦組織的原發(fā)性損傷，出血速度、出血量和出血部位與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)等所致的局部腦血流量改變、血腫周圍半暗帶形成、顱內(nèi)高壓及凝血纖溶系統(tǒng)改變等是腦出血后的繼發(fā)損傷。單純的血腫壓迫不足以導(dǎo)致腦組織的嚴(yán)重?fù)p害，繼發(fā)性損害則可引起腦循環(huán)和腦代謝障礙［1］。腦出血后血腫可引起急性腦損害及水腫周圍缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，引發(fā)高病死率和致殘率［2］，近年來研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶在血腫周圍半暗帶形成中的作用較為活躍。這是因?yàn)槟X組織中含有大量凝血酶結(jié)合位點(diǎn)，小劑量凝血酶可防止神經(jīng)元損傷，而高濃度凝血酶則會損傷腦細(xì)胞。凝血酶受體如何根據(jù)凝血酶劑量的不同，啟動相應(yīng)的細(xì)胞內(nèi)第二信號系統(tǒng)的機(jī)制尚不清楚。腦出血后血凝塊釋放凝血酶持續(xù)約2周，與腦血腫周圍半暗帶持續(xù)時間相符［3］。凝血酶早期對神經(jīng)細(xì)胞的直接毒性作用和后期對血腦屏障的破壞是血腫周圍半暗帶形成的重要機(jī)制之一，凝血酶本身和凝血過程中產(chǎn)生的一系列物質(zhì)是引起腦血腫周圍半暗帶的重要因素，紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活等也在腦血腫周圍半暗帶形成中起重要作用［3，4］。

低分子肝素鈣是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝血酶藥物，可抑制凝血酶活性，且藥效學(xué)表明低分子量肝素鈣不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，出血的可能性小，皮下注射生物利用度高。對此，本研究對低分子肝素鈣治療腦出血的預(yù)后進(jìn)行了臨床觀察。結(jié)果顯示從拮抗凝血酶作用出發(fā)，應(yīng)用低分子肝素鈣顯示治療組與對照組之間比較血腫周圍半暗帶亦有明顯減小;神經(jīng)功能恢復(fù)治療組也比對照組明顯。通過對腦出血應(yīng)用低分子肝素鈣的治療組和對照組頭顱CT的動態(tài)對比，認(rèn)為低分子肝素鈣的應(yīng)用可起到抑制腦血腫周圍半暗帶形成，減輕神經(jīng)組織損傷和細(xì)胞凋亡的作用。血液學(xué)的檢測表明，治療組與對照組的凝血功能無異常。本組實(shí)驗(yàn)未見血腫擴(kuò)大及再出血病例。以上分析得出結(jié)論，低分子肝素鈣應(yīng)用治療腦出血是較為安全有效的。這為臨床醫(yī)師在腦出血治療方面，提供了可行的選擇。

1 張旭東，裴世澄，梁德勝，等.高血壓腦出血血腫周圍半暗帶的超微結(jié)構(gòu)改變.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24:269-271.

2 Nakamura T，Keep RF，Hua Y，et al.Oxidative DNA injury after experimental intracerebral hemorrhage.Brain Res，2005，1039:30-36.

3 Huang FP，Xi G，Keep RF，et al.Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage:role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96:287-293.

4 Lee KR，Betz AL，Keep RF，et al.Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edema.J Neurosurg，1995，83:1045-1050.