柳國(guó)柱

2009年9月至2011年6月我科采用輸尿管插管沖洗及保守治療輸尿管小結(jié)石(直徑＜6 mm)能夠隨訪患者46例，本文對(duì)兩種治療方法的效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將46例患者中不同意輸尿管沖洗治療者作為保守治療組，共27例，其中，男16例，女11例;年齡19～56歲，平均年齡(36±9)歲;結(jié)石最短直徑3～6 mm，平均直徑4.78 mm。同意并行輸尿管插管患者作為沖洗治療組，共19例，其中男11例，女8例;年齡24～51歲，平均年齡(38±9)歲;結(jié)石最短直徑4～6 mm，平均直徑5.06 mm。2組病例均因急性腹痛就診，經(jīng)超聲檢查診斷輸尿管結(jié)石，大部分結(jié)石位于輸尿管中下段。治療后經(jīng)超聲檢查隨診，所選病例均為輸尿管單發(fā)結(jié)石，對(duì)部分患者合并腎結(jié)石的，治療效果僅觀察輸尿管結(jié)石有無排出計(jì)算。

1.2 方法 保守治療組，口服山莨菪堿5 mg，3次/d，肌內(nèi)注射黃體酮20 mg，1次/d，要求患者多飲水，每白天尿量 ＞1 500 ml;多運(yùn)動(dòng)或做跳繩運(yùn)動(dòng)，疼痛患者必要時(shí)肌內(nèi)注射曲馬多或布桂嗪。告知患者注意觀察排尿時(shí)有無結(jié)石排出，未排出者每周復(fù)查超聲，輸尿管插管沖洗治療組，同輸尿管插管術(shù)插入F5輸尿管支架管進(jìn)入患側(cè)輸尿管，留置膀胱鏡觀察，將支架管插入估計(jì)越過結(jié)石達(dá)到輸尿管近端(根據(jù)治療前超聲見結(jié)石位置估計(jì))，經(jīng)支架管向輸尿管內(nèi)注入2%利多卡因3～5 ml，間隔片刻后注入液體石蠟油3～5 ml，繼而以0.9%氯化鈉溶液經(jīng)支架管沖洗輸尿管，同時(shí)反復(fù)緩慢向內(nèi)或向外短距離抽拉支架管，膀胱鏡觀察患側(cè)輸尿管開口有無結(jié)石排出，有結(jié)石排出即停止治療，若無結(jié)石排出，沖洗至注水量250 ml后已停止操作，拔出支架管不予留置，繼而拔出膀胱鏡。治療后口服頭孢克洛3 d。未排出者于療后第7天復(fù)查超聲，必要時(shí)再次沖洗治療。結(jié)石排入膀胱者亦為治療成功，改為其他治療者視為無效。2組結(jié)石排出前記錄疼痛程度，采用Wong-Banker面部表情法記錄，并將每個(gè)臉譜按照從微笑至哭泣依次標(biāo)記為1～6分，記錄數(shù)字，便于統(tǒng)計(jì)。排石時(shí)間自治療開始時(shí)計(jì)算。

2 結(jié)果

2組病例結(jié)石未排出者隨訪至治療后3周，無效轉(zhuǎn)為體外沖擊波碎石，其排石時(shí)間不計(jì)。保守治療組中21例3周內(nèi)結(jié)石排出，排出率77.78%(21/27)，排石時(shí)間 12 ～384 h(0.5 ～16 d)，平均(101.76 ±87.99)h(4.5 d)，采用 Wong-Banker面部表情法記錄疼痛程度，患者選取臉譜位于第3～5個(gè)，平均得分(4.1±0.8)分，疼痛持續(xù)時(shí)間 12 ～144 h，平均(60.05 ±35.96)h(2.5 d)。輸尿管插管沖洗治療組中治療后結(jié)石即刻排出16例，結(jié)石被推入腎內(nèi)2例，沖洗無效轉(zhuǎn)為體外碎石1例，排石率84.21%(16/19)，排石時(shí)間 0.5 ～1 h，平均(0.74 ±0.16)h。疼痛程度選取臉譜亦位于第3～5個(gè)臉譜間，平均得分(4.4±0.6)分，疼痛持續(xù)時(shí)間與結(jié)石排出時(shí)間相同。見表1。

表1 2組治療效果比較

3 討論

輸尿管結(jié)石90%由腎內(nèi)結(jié)石排入并滯留于此而形成，該類患者典型癥狀為活動(dòng)或排尿后突發(fā)腹部絞痛，具有體征與癥狀相分離特點(diǎn)，是泌尿外科常見急癥。一般如結(jié)石＜0.6 cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，可先使用保守治療［1］，保守治療包括患者多飲水、多活動(dòng)或跳躍運(yùn)動(dòng)、解痙鎮(zhèn)痛藥物及中藥排石等。位于輸尿管上段結(jié)石常較大，自然排出率22%，位于下段結(jié)石較小，自然排出率77%，結(jié)石排出時(shí)間多在3周以內(nèi)，平均15 d(0～30 d)［2］，在結(jié)石未排除體外或未排入膀胱前，患者疼痛癥狀及疼痛程度常難以消除或減輕，保守治療期間絕大多數(shù)患者需要間斷應(yīng)用止痛藥物，并且部分患者接受靜脈輸注抗生素及補(bǔ)液、利尿等治療。該文中所統(tǒng)計(jì)保守治療組結(jié)石排出率接近文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)石排石率(77%)，保守治療組結(jié)石排出時(shí)間平均101.76 h(4.2 d)，短于15 d，與本文選取病例結(jié)石直徑較小相關(guān)，本文目的在于探索對(duì)適宜保守治療的輸尿管結(jié)石，增加新的治療手段，特別是在基層，缺少輸尿管鏡及超聲碎石或氣壓彈道碎石等設(shè)備醫(yī)院，對(duì)輸尿管結(jié)石急癥患者提供有效治療方法?？s短患者疼痛時(shí)間，減輕患者痛苦，縮短患者應(yīng)用藥物時(shí)間，減少用藥量，促進(jìn)患者康復(fù)。由表1可以看出:(1)排石率沖洗治療組高于保守治療組，證實(shí)該方法有效，筆者體會(huì)，在初期采用輸尿管插管沖洗治療輸尿管結(jié)石這種方法時(shí)，插管后未注入利多卡因及液體石蠟油而直接用生理鹽水沖洗，沖洗治療時(shí)間相于對(duì)應(yīng)麻藥及潤(rùn)滑劑用后長(zhǎng)，應(yīng)用麻醉藥及潤(rùn)滑劑后相對(duì)時(shí)間縮短，可能與麻藥能夠緩解輸尿管痙攣、潤(rùn)滑劑減少摩擦有關(guān)。(2)排石時(shí)間及疼痛持續(xù)時(shí)間沖洗治療組短于保守治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，輸尿管結(jié)石患者，其持續(xù)(或間斷)疼痛時(shí)間基本與結(jié)石滯留時(shí)間相等，在等待結(jié)石排出過程中，患者會(huì)產(chǎn)生因疼痛帶來的心理及生理變化，如沮喪、焦慮甚至恐懼等。疼痛是促使患者就診及接受治療的原因，采用輸尿管插管沖洗治療后，明顯縮短結(jié)石排出時(shí)間，明顯縮短患者疼痛持續(xù)時(shí)間，早期消除疼痛對(duì)患者不良影響。因結(jié)石排出時(shí)間及疼痛縮短，所以患者接受保守治療時(shí)間縮短，縮短藥物應(yīng)用時(shí)間，減少用藥量，總體情況或許并不增加患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。(3)疼痛程度上兩種治療方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)輸尿管插管沖洗治療結(jié)石并不增加患者痛苦，接受插管沖洗治療結(jié)石的患者中，部分患者擔(dān)心膀胱鏡及插管會(huì)造成過多損傷，從而增加疼痛，統(tǒng)計(jì)表明此種治療并不增加疼痛程度。操作者熟練掌握膀胱鏡檢查技術(shù)及輸尿管逆行插管技術(shù)，輕柔操作可有效減輕副損傷。

總之，輸尿管插管沖洗治療輸尿管小結(jié)石提高了結(jié)石排出率，縮短了結(jié)石排出時(shí)間及疼痛持續(xù)時(shí)間，不加重患者疼痛程度，是治療輸尿管小結(jié)石行之有效一種方法。

1 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.347.

2 Mores RB，Resnick MI.Ureteral calculi:Natural history and treatment in an are of advanced technology.J Urol，1991，145:263-265.