唐梅宗 吳國(guó)友

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536119)

周?chē)o脈壓測(cè)定術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

唐梅宗 吳國(guó)友

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536119)

周?chē)o脈壓;測(cè)量方法;綜述

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前已廣泛應(yīng)用于急診室、手術(shù)室及ICU，成為危重病人搶救所必備的方法之一［1］。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是判斷機(jī)體容量和心功能的極佳參數(shù)，因此成為臨床上危重病人搶救治療最常用的監(jiān)測(cè)方法［2］。但監(jiān)測(cè)CVP需進(jìn)行有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)的中心靜脈置管術(shù)，大部分醫(yī)院須由麻醉師或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師才能進(jìn)行這項(xiàng)操作［3］，限制了該技術(shù)的推廣與應(yīng)用。而周?chē)o脈壓(peripheral venous pressure，PVP)可由周?chē)o脈穿刺測(cè)得，其方法簡(jiǎn)單易行，可在任何情況下進(jìn)行。因周?chē)o脈壓與中心靜脈壓關(guān)系密切，近年來(lái)很多學(xué)者致力于PVP代替CVP監(jiān)測(cè)的可行性研究，現(xiàn)就PVP與CVP的關(guān)系、PVP的監(jiān)測(cè)工具和方法、影響因素及臨床應(yīng)用等幾個(gè)方面的研究進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê凸ぞ?，更科學(xué)準(zhǔn)確地測(cè)量PVP，避免干擾因素，為提高PVP的監(jiān)測(cè)技術(shù)提供幫助。

1 PVP與CVP的關(guān)系

早在1996年，王小軍等［4］對(duì)PVP和CVP的關(guān)系展開(kāi)研究和分析，尋找其相關(guān)系數(shù)來(lái)判斷PVP值的準(zhǔn)確性及PVP替代CVP的可行性。將47例次的測(cè)壓數(shù)據(jù)結(jié)果采用回歸與相關(guān)分析，得出其回歸方程為 CVP=－0.06+0.58PVP(n=47，r=0.56)，結(jié)果表示 PVP 與 CVP 呈顯著相關(guān)(P＜0.001)，認(rèn)為當(dāng)重癥患者尚未建立CVP監(jiān)測(cè)或無(wú)法監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，可利用PVP測(cè)定以快速指導(dǎo)輸血、輸液。

其后，張海鵬［5］、陳萍［6］、楊冬仙等［7］分別對(duì)心胸外科、急診及全身麻醉狀態(tài)下的患者進(jìn)行CVP與PVP的相關(guān)性研究，結(jié)果均顯示PVP與CVP始終保持高度的相關(guān)性，認(rèn)為PVP監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確、迅速地反映全身血容量和心功能變化，通過(guò)回歸方程相互換算，可代替CVP應(yīng)用于以上狀態(tài)下的患者。但楊冬仙的研究顯示［7］，3例既往有糖尿病史的手術(shù)患者，雖然PVP與CVP始終保持相關(guān)性，但他們的PVP與CVP差值大于血糖正常者，從而認(rèn)識(shí)到科學(xué)研究的復(fù)雜性和嚴(yán)肅性，認(rèn)為臨床要將PVP完全替代CVP還需要一個(gè)漫長(zhǎng)的研究過(guò)程，要進(jìn)行大樣本、多病種、多狀態(tài)的研究。

2 測(cè)量工具與方法

2.1 最原始的PVP測(cè)量法 用18號(hào)針頭穿刺靜脈成功后，連接有刻度的彎型或直型玻璃測(cè)壓管，玻璃管內(nèi)的血柱不再上升即為周?chē)o脈壓的讀數(shù)。此法因玻璃測(cè)壓管容易破碎，不便攜帶;裝置反復(fù)消毒使用，易造成交叉感染;以血柱為測(cè)量單位，易受被測(cè)者凝血機(jī)制影響，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果誤差等缺點(diǎn)，臨床上已很少采用。經(jīng)過(guò)田巨龍［8］、張紹敏等［9］研究與改進(jìn)，PVP測(cè)壓裝置基本上由一次性輸液管(或一次性輸液連接管)和刻度尺代替了玻璃測(cè)壓管，頭皮針或體表留置針代替了18號(hào)針頭，水柱(生理鹽水)代替了血柱作為PVP的測(cè)量單位。這種方法改正了原裝置缺點(diǎn)，并具有取材方便、操作簡(jiǎn)單、易攜帶、一次性使用、無(wú)菌安全、不受被測(cè)者凝血機(jī)制影響等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 目前較常用的簡(jiǎn)易PVP監(jiān)測(cè)方法 患者取平臥位，使上臂外展與軀體呈45°～60°，穿刺點(diǎn)與右心房在同一平面。取輸液器接7號(hào)頭皮針或體表靜脈留置針，選擇肘部或手背靜脈穿刺，建立靜脈輸液通道，輸液通暢后摘下輸液瓶置瓶口朝上，輸液管內(nèi)液面下降至不再下降時(shí)，測(cè)量液面與穿刺點(diǎn)之間的垂直高度就是PVP值。測(cè)畢將輸液瓶重新倒置后，排出輸液管中氣體，掛到輸液架上繼續(xù)輸液。也可在已建立的輸液通道上，換上測(cè)壓液(0.9%氯化鈉或5%的葡萄糖注射液)進(jìn)行測(cè)壓。

2.3 較先進(jìn)的PVP測(cè)壓方法 經(jīng)外周靜脈穿刺置入18號(hào)留置針，通過(guò)延長(zhǎng)管、三通和傳感器將PVP波形和數(shù)值顯示于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀的屏幕上，進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài) PVP監(jiān)測(cè)［7］。但此法總體費(fèi)用較高，裝置不便攜帶，應(yīng)用受一定的條件制約。

3 PVP的影響因素

3.1 體位對(duì)PVP的影響 測(cè)量PVP的標(biāo)準(zhǔn)體位為患者去枕平臥位，上臂外展與軀體呈45°～60°，與右心房在同一平面，即測(cè)壓零點(diǎn)的位置與右心房保持在同一水平。也有學(xué)者認(rèn)為如患者呼吸困難可取半臥位，平抬手臂高度至相當(dāng)于第二肋間進(jìn)行PVP監(jiān)測(cè)［10］。關(guān)于不同體位所測(cè)PVP值是否相同國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。但有多位學(xué)者曾對(duì)不同體位所測(cè)的CVP進(jìn)行對(duì)比研究，高敏等［11］認(rèn)為，平臥位和半臥位測(cè)量的CVP無(wú)差異，郭培琴等［12］則認(rèn)為半臥位與平臥位時(shí)的CVP值之間呈直線正相關(guān)關(guān)系。所以，半臥位與平臥位的PVP關(guān)系尚有待于進(jìn)一步研究。

3.2 血管阻力對(duì)PVP的影響 血管阻力是影響PVP最大的因素。外周血管阻力反映了外周血管的收縮和舒張情況，與血管的管徑成反比，因此在PVP測(cè)定時(shí)，需要避免血管管徑變化較大的因素，如輸注血管活性藥物、刺激性較強(qiáng)的藥物或是低溫度液體、肢體彎曲受壓、衣袖過(guò)緊及病人創(chuàng)傷后引起血管痙攣等。選擇測(cè)壓血管時(shí)注意避開(kāi)靜脈瓣和關(guān)節(jié)，盡量選用粗且直的血管，測(cè)壓時(shí)避免針尖斜面緊貼血管壁。小靜脈壓力一般均高于大靜脈，需注意避免手背靜脈測(cè)壓時(shí)的影響因素。

3.3 導(dǎo)管等因素對(duì)PVP的影響 根據(jù)液體壓強(qiáng)原理可知，液體內(nèi)部的壓強(qiáng)只跟液體的密度、深度有關(guān)，與液體的重力、體積、面積、容器的形狀等其他因素沒(méi)關(guān)系。所以測(cè)壓工具的管腔大小及穿刺針頭的型號(hào)大小不影響測(cè)定結(jié)果，只影響測(cè)壓速度。測(cè)壓液以生理鹽水為宜，測(cè)壓前如輸注其他液體應(yīng)以生理鹽水沖管后再測(cè)。血液黏稠度與凝血功能對(duì)傳統(tǒng)測(cè)壓方法有影響［9，13］，但隨著測(cè)量方法的改進(jìn)，以水柱代替血柱作為PVP的測(cè)量單位后，此影響因素也已不復(fù)存在。

3.4 其他 由于上、下腔靜脈與周?chē)箪o脈相連通，理論上影響CVP的因素均可影響PVP。唐小君等［14］研究發(fā)現(xiàn)，CVP隨著呼氣末正壓水平逐漸升高而增加;馮梅等［15］觀察到人工氣腹對(duì)CVP有一定的影響，即腹內(nèi)壓增高或胸腔內(nèi)壓改變均會(huì)影響CVP［16］。所以測(cè)量PVP時(shí)同樣須注意避免以上因素影響。

4 PVP的監(jiān)測(cè)意義與臨床應(yīng)用

PVP是指在右心房水平上測(cè)定的靜脈血壓。正常值可因測(cè)量部位而異，肘靜脈壓正常值為3～14.5 cmH2O。右心衰竭、縮窄性或滲出性心包炎、阻塞性肺氣腫、上腔靜脈受壓或血栓形成均可使PVP升高，休克、昏厥時(shí)則降低［17］。測(cè)定周?chē)o脈壓可以了解心臟的排血功能，判斷上腔靜脈有無(wú)受壓及血容量是否不足或過(guò)多等情況，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量及速度、應(yīng)用利尿藥等有重要參考意義［18］。

臨床應(yīng)用研究結(jié)果表明，測(cè)量肘靜脈壓不僅在急診中給醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的診治依據(jù)［10］，在指導(dǎo)慢性心衰的治療中其實(shí)用價(jià)值也很高［19］，而且操作安全，簡(jiǎn)單易行，費(fèi)用低廉，創(chuàng)傷小，不給患者增加過(guò)多痛苦，患者易于接受，很適合基層醫(yī)院開(kāi)展。王建國(guó)等［20～22］對(duì)老年高血壓、宮腔鏡手術(shù)、含服硝酸酯患者監(jiān)測(cè)PVP的意義進(jìn)行研究，結(jié)果顯示用外周靜脈壓升高判斷右室增大的方法特異度高;監(jiān)測(cè)周?chē)o脈壓，即觀察前負(fù)荷，結(jié)合血壓監(jiān)測(cè)(觀察后負(fù)荷)，對(duì)估計(jì)高血壓患者的病情和指導(dǎo)治療是有意義的;PVP監(jiān)測(cè)對(duì)宮腔鏡手術(shù)患者體內(nèi)血容量變化有良好的指示作用。

5 小結(jié)

經(jīng)過(guò)不斷地研究與改良，目前的PVP監(jiān)測(cè)已具備以下優(yōu)點(diǎn):取材方便、方法簡(jiǎn)便易行、裝置無(wú)菌安全，由水柱測(cè)量代替了血柱測(cè)量，不受被試者凝血機(jī)制影響。PVP與CVP的相關(guān)性研究取得一定的進(jìn)展，均證明PVP與CVP有高度的相關(guān)性，在緊急情況下或不具備置管CVP監(jiān)測(cè)條件時(shí)，可以通過(guò)PVP監(jiān)測(cè)來(lái)間接反映CVP的變化，為評(píng)估機(jī)體血容量狀態(tài)提供參考。體位、外周血管阻力、導(dǎo)管等因素以及對(duì)CVP有影響因素均可影響PVP，測(cè)量時(shí)應(yīng)盡量避免以上因素的干擾。PVP是一種快速、簡(jiǎn)捷、有效地了解血容量和右心功能的方法，對(duì)多種疾病的病情觀察乃至治療的指導(dǎo)具有確切的意義，適宜在臨床推廣應(yīng)用，尤其適用于條件艱苦的基層醫(yī)院及院前急救。

但該技術(shù)仍需進(jìn)一步規(guī)范和改進(jìn)，PVP與CVP的相關(guān)性仍需更多大樣本、多病種、多狀態(tài)的研究病例支持。PVP測(cè)量值的影響因素仍需進(jìn)一步的總結(jié)和研究，使之更完善、更科學(xué)、更好地服務(wù)臨床。

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