陳勝良 蕭樹東

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所（200001）

功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）和慢性胃炎（chronic gastritis）均為常見病，因其癥狀和治療方法相似[1,2]，使一些臨床醫(yī)師易在概念上產(chǎn)生混淆，導(dǎo)致在臨床診斷以及選擇治療和隨訪方案時(shí)不加區(qū)別。在已發(fā)表的研究論文中，也時(shí)有將兩者混淆的現(xiàn)象。一方面，部分慢性胃炎患者常因癥狀反復(fù)頻繁要求復(fù)查內(nèi)鏡檢查；另一方面，部分FD患者也因慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）的內(nèi)鏡診斷而產(chǎn)生恐癌的心理負(fù)擔(dān)。上述原因客觀上使FD和慢性胃炎患者頻繁就診和隨訪，既浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響對(duì)疾病規(guī)范化診治的普及推廣。因此，厘清FD和慢性胃炎概念的內(nèi)涵，深刻理解其臨床和預(yù)后特點(diǎn)，是規(guī)范診治FD和慢性胃炎的關(guān)鍵所在，也是進(jìn)一步研究和闡明其病理生理機(jī)制的基礎(chǔ)，同時(shí)也是加強(qiáng)國(guó)際學(xué)術(shù)交流的前提。本文從FD和慢性胃炎的概念差異、臨床意義及其處理以及具體的治療方法和隨訪等方面加以闡述，希望對(duì)臨床規(guī)范診治FD和慢性胃炎有所裨益。

一、FD和慢性胃炎的概念差異

消化不良是一組常見的癥狀，包括上腹疼痛或不適（上腹飽脹、早飽、燒灼感、噯氣、惡心嘔吐以及難以描述的上腹部不適感等）。根據(jù)消化不良的病因，可分為器質(zhì)性消化不良（organic dyspepsia,OD）和FD。未經(jīng)檢查的消化不良（uninvestigated dyspepsia）是指患者有消化不良癥狀，但未經(jīng)胃鏡等檢查，即不能肯定其為OD還是FD。已檢查的消化不良（investigated dyspepsia）指患者接受過(guò)胃鏡、血液生化等常規(guī)檢查，如排除了消化性潰瘍、反流性食管炎、上消化道腫瘤等器質(zhì)性疾病，即為FD?！傲_馬Ⅲ：功能性胃腸病”診斷標(biāo)準(zhǔn)中指出，F(xiàn)D的主要癥狀包括餐后飽脹、早飽、上腹部疼痛、上腹部燒灼感，要求病程在6個(gè)月以上，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)能夠解釋消化不良癥狀的器質(zhì)性疾病。此定義強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是推測(cè)癥狀來(lái)源于胃和十二指腸區(qū)域，且癥狀發(fā)作需達(dá)到一定的頻度（如上腹痛綜合征要求中等程度的上腹疼痛每周至少一次）[1]；二是經(jīng)常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的器質(zhì)性病因，如胃鏡下未見明顯糜爛或潰瘍。由此可見，F(xiàn)D是有明顯消化不良癥狀而無(wú)明顯的器質(zhì)性疾病和明顯的活動(dòng)性炎癥。FD與既往所稱的非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia,NUD）應(yīng)有所區(qū)別，后者指具有消化不良癥狀而胃鏡檢查無(wú)消化性潰瘍，其中可能包含了部分活動(dòng)性胃炎患者。事實(shí)上，我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常接診的消化不良患者屬未經(jīng)檢查的消化不良。上海市消化疾病研究所2005年發(fā)表的一項(xiàng)研究[3]顯示，上海地區(qū)未經(jīng)檢查的消化不良患者中，OD占30.6%，F(xiàn)D占69.4%。

慢性胃炎屬病理診斷[2]。慢性胃炎的診斷是依據(jù)內(nèi)鏡肉眼所見和組織病理學(xué)檢查，內(nèi)鏡和病理診斷的符合率為38%～78%。根據(jù)胃黏膜病理學(xué)改變有無(wú)萎縮，如果光學(xué)顯微鏡下胃固有腺體減少，或被非胃黏膜固有腺體所替代，即為CAG，否則為非萎縮性胃炎。黏膜炎癥為特殊原因（化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸粒細(xì)胞性等）引起者，歸于特殊類型的胃炎[2]。

從各自概念看，F(xiàn)D和慢性胃炎是有所區(qū)別的，前者強(qiáng)調(diào)消化不良癥狀，后者關(guān)注胃黏膜病理?yè)p傷。臨床上，F(xiàn)D患者可存在不同程度的胃黏膜炎癥改變，甚至少許胃黏膜糜爛（少于5處）或胃體黏膜萎縮。黏膜炎癥浸潤(rùn)加重，甚至發(fā)生嚴(yán)重糜爛和潰瘍時(shí)，才與消化不良癥狀相關(guān)[4]。胃體黏膜腺體萎縮可導(dǎo)致胃泌酸功能減退，引起或加重消化不良癥狀。另一方面，慢性胃炎患者大多具有消化不良癥狀，但胃黏膜病理改變與伴隨的消化不良癥狀之間缺乏明顯的相關(guān)性。如前所述，只有較嚴(yán)重的炎癥浸潤(rùn)，甚至發(fā)生較明顯的糜爛或者潰瘍時(shí)，才與消化不良癥狀明確相關(guān)。如果慢性胃炎伴隨的癥狀與其胃黏膜病理改變不一致，應(yīng)考慮有與FD相似的機(jī)制引起慢性胃炎的癥狀。事實(shí)上，大多數(shù)慢性胃炎患者首次就診的主要原因常是出現(xiàn)FD癥狀。不可否認(rèn)，也確有部分慢性胃炎患者沒有上消化道癥狀。臨床上，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)慢性胃炎和（或）血液生化指標(biāo)異常如血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ低下往往是其就診的原因。

二、FD和慢性胃炎的臨床意義及其處理

因缺乏器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，F(xiàn)D給患者帶來(lái)的顧慮集中表現(xiàn)在上消化道癥狀引發(fā)的不適以及可能對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。部分患者因FD癥狀導(dǎo)致進(jìn)食減少，發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良（包括營(yíng)養(yǎng)成分不全面）。臨床工作中，相當(dāng)部分的FD患者由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的偏差，心理負(fù)擔(dān)較重，成為FD影響患者生活質(zhì)量的重要原因。其中，部分患者就是因?yàn)閷?duì)內(nèi)鏡檢查提示慢性胃炎，特別是CAG，存在較大的思想顧慮和恐癌情結(jié)。FD是低風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后良好的疾病，特征包括：①處置得當(dāng)不會(huì)有病情加重的不良預(yù)后；②經(jīng)過(guò)患者的生活方式調(diào)整和適當(dāng)?shù)闹委?，F(xiàn)D癥狀能夠得到較好的控制；③如果誘因不能去除，F(xiàn)D癥狀可能會(huì)反復(fù)發(fā)作。充分了解相關(guān)知識(shí)，有利于引導(dǎo)患者規(guī)避日常生活中的誘發(fā)因素，減少癥狀復(fù)發(fā)[1,5～11]。

對(duì)慢性胃炎胃黏膜病變的預(yù)后評(píng)估，主要集中在胃黏膜本身。事實(shí)上，包括我國(guó)正常人在內(nèi)，所有人均有不同程度的胃黏膜慢性炎癥。慢性胃炎患者中（除特殊類型的慢性胃炎外）只有兩種黏膜損傷以及胃黏膜病變需要積極治療：一是明顯的黏膜損傷，內(nèi)鏡下見黏膜明顯破損或糜爛和黏膜內(nèi)出血，如不予處理，或?qū)⑿纬筛?、更廣泛或更嚴(yán)重的損傷（如潰瘍）或并發(fā)癥（如出血等）；二是在慢性黏膜炎癥的基礎(chǔ)上，發(fā)生不穩(wěn)定修復(fù)（如不完全性腸化生，甚至異型增生），如不予處理，惡變的風(fēng)險(xiǎn)將增高[2,12～16]。

治療目的和目標(biāo)不同是FD和慢性胃炎診治和策略選擇方面最本質(zhì)的區(qū)別。FD影響患者生活質(zhì)量，但不會(huì)癌變，對(duì)生命沒有威脅。因此，F(xiàn)D的主要治療目標(biāo)是緩解癥狀，對(duì)癥處理，而且還需要精神心理治療、抗抑郁、抗焦慮等。而慢性胃炎除了胃黏膜損傷外，少部分還有癌變的風(fēng)險(xiǎn)，故治療方面除需要減輕炎癥，改善癥狀，還要預(yù)防癌變，制定完善合理的隨訪策略。FD的療效評(píng)估完全依照癥狀的緩解和維持緩解情況，與胃黏膜病損和修復(fù)狀態(tài)無(wú)關(guān)。慢性胃炎的治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)胃黏膜的穩(wěn)定修復(fù)、預(yù)防惡性病變或其他并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于胃黏膜病變與臨床癥狀的相關(guān)性差，針對(duì)胃黏膜改變的療效，只能依賴組織病理學(xué)檢查結(jié)果來(lái)評(píng)估[2,12～16]；而針對(duì)慢性胃炎患者伴隨的上消化道癥狀，其治療策略和療效評(píng)估手段與FD相同。

三、FD和慢性胃炎具體的治療方法和隨訪

由于FD的癥狀多樣，病因或癥狀發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，F(xiàn)D的治療決策必須建立在準(zhǔn)確、細(xì)致分析癥狀產(chǎn)生的病因和可能的病理生理機(jī)制環(huán)節(jié)上[1,5～11]。與患者保持良好的溝通，做好疾病知識(shí)宣教，應(yīng)該作為FD治療中的重點(diǎn)之一。影響胃腸道功能誘發(fā)FD的日常生活因素通常包括三個(gè)方面：一是心理和精神的不良應(yīng)激；二是不良飲食習(xí)慣，包括刺激性食物；三是環(huán)境溫度的影響。需強(qiáng)調(diào)的是，幽門螺桿菌（H.pylori）感染可能是部分FD患者產(chǎn)生消化不良癥狀的主要病因之一，根除 H.pylori可使部分H.pylori陽(yáng)性FD患者的癥狀顯著改善或消失。對(duì)H.pylori陽(yáng)性的FD患者，根除 H.pylori應(yīng)放在首位[11]。在FD治療過(guò)程中，應(yīng)囑患者根據(jù)自身的具體情況，調(diào)整生活和飲食方式。另外，應(yīng)詳盡解釋FD癥狀與胃黏膜病變之間沒有確切的相關(guān)性。FD癥狀產(chǎn)生的環(huán)節(jié)非常復(fù)雜，可能涉及胃酸刺激、胃排空障礙、胃腸運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變、內(nèi)臟感覺反應(yīng)高敏感等。因此藥物的選擇和聯(lián)合用藥應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化的原則[1,5～11]。迄今為止，已確認(rèn)對(duì)FD癥狀有緩解療效的藥物或方案包括：根除 H.pylori治療、抑酸藥、促動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)藥、心理和精神調(diào)節(jié)藥等[11]。消化酶能改善消化吸收效率，對(duì)腸道滲透壓有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可減少遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有效控制條件致病菌的滋生，減少影響腸神經(jīng)功能的代謝產(chǎn)物或毒素，從而改善胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌，對(duì)緩解FD癥狀具有輔助治療作用[17]。益生菌制劑也有助于減少胃腸道產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物和毒素，對(duì)改善腸神經(jīng)調(diào)控功能、改善胃腸運(yùn)動(dòng)、感覺和分泌的協(xié)調(diào)性有輔助治療作用[18]。FD的療效評(píng)估和隨訪，通常采用問卷形式。FD診治過(guò)程中，以排除惡性腫瘤為目的的內(nèi)鏡檢查在上消化道惡性腫瘤高發(fā)國(guó)家和地區(qū)（如我國(guó)）值得推薦[11]。文獻(xiàn)報(bào)道東亞地區(qū)人群有FD癥狀者，如年齡在42～45歲以上，或者有上消化道報(bào)警癥狀者應(yīng)推薦上消化道內(nèi)鏡篩查[11]。

實(shí)現(xiàn)慢性胃炎治療目標(biāo)的策略包括：①盡量去除引起胃黏膜損傷或不穩(wěn)定修復(fù)的病因；②改善患者胃黏膜對(duì)抗損傷因素和修復(fù)損傷的能力。我國(guó)為H.pylori感染高發(fā)區(qū)， H.pylori陽(yáng)性胃黏膜活檢標(biāo)本病理檢查發(fā)現(xiàn)，90%以上存在活動(dòng)性炎癥。因此，根除H.pylori是H.pylori陽(yáng)性慢性胃炎治療的首要策略。去除病因的藥物治療還包括抑酸劑和黏膜保護(hù)劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，促動(dòng)力藥莫沙必利單用能夠減輕非甾體消炎藥引起的大鼠胃黏膜損傷，降低黏膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[15]。胃黏膜保護(hù)藥（如鋁鎂制劑和增加黏膜下層血流藥物）能改善黏膜損傷后修復(fù)的質(zhì)量，推薦在去除病因治療的同時(shí)采用。實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定修復(fù)、防止黏膜惡變的藥物還包括改善黏膜下血流的黏膜保護(hù)藥（所謂柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑）、抗氧化維生素、微量元素（如硒）等[2]。慢性非萎縮性胃炎在去除病因后往往快速修復(fù)，不需要長(zhǎng)期隨訪。輕度CAG如沒有不完全性腸化生，內(nèi)鏡隨訪間隔可放寬到2年以上。伴有不完全性腸化生的CAG需隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果決定下一步治療策略和隨訪間隔[2,12～14]。針對(duì)病因治療后胃黏膜活動(dòng)性炎癥?？蓽p退或消失，慢性炎癥恢復(fù)到輕度以下。部分患者在針對(duì)病因治療后炎癥仍不消退，常提示需要改進(jìn)治療策略，增加內(nèi)鏡隨訪密度。較多的文獻(xiàn)報(bào)道，PGⅠ和PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值以及其他體細(xì)胞基因表達(dá)產(chǎn)物改變對(duì)CAG具有判斷預(yù)后的意義，目前這些所謂生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值及其對(duì)慢性胃炎處置和隨訪工作的指導(dǎo)意義尚待進(jìn)一步明確[2]。

總之，F(xiàn)D和慢性胃炎的治療均可選用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，但治療目的和療效目標(biāo)不同，故其療程和應(yīng)用策略有所不同。前者是改善癥狀，癥狀緩解后即可停藥，療程可能相對(duì)較短，如有復(fù)發(fā)，可采用按需服藥的策略。后者的目的是去除病因，改善黏膜修復(fù)能力，可能療程相對(duì)較長(zhǎng)，根據(jù)胃黏膜損傷的個(gè)體化病因是否持續(xù)存在以及黏膜修復(fù)的能力是否改善等因素決定其維持治療的策略。盡管FD和慢性胃炎患者人群有極大程度的重疊，在治療策略和藥物選擇方面有眾多類似之處，但在治療目標(biāo)、療效評(píng)估和監(jiān)測(cè)隨訪等方面均存在理念上的差異。厘清這些概念上的混亂，對(duì)于消除部分患者的心理負(fù)擔(dān)，提高臨床醫(yī)師診治FD和慢性胃炎的水平是至關(guān)重要的。

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