劉俊榮 肖 玲

（1.廣州醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.南京大學(xué) 哲學(xué)系，江蘇 南京 210008）

2011年6月10日，國務(wù)院法制辦向社會公布了《精神衛(wèi)生法（草案）》（以下簡稱《草案》）。該草案第二十七條規(guī)定:“精神障礙的住院治療由患者自主決定。只有精神障礙患者不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為，且有傷害自身、危害公共安全或者他人人身安全、擾亂公共秩序危險的，才能對患者實施非自愿住院醫(yī)療?！保?］由于近年來“被精神病”現(xiàn)象屢見不鮮，不少學(xué)者對非自愿住院醫(yī)療的規(guī)制提出了質(zhì)疑，筆者試圖從倫理的視角對此加以剖析。

一、非自愿住院醫(yī)療的倫理辯護(hù)

目前，中國精神障礙者入住醫(yī)院的方式主要有:①自愿住院，即患者在具有行為能力時自主決定住院；②救護(hù)性住院，即由監(jiān)護(hù)人根據(jù)醫(yī)生建議安排精神障礙者住院；③保安性住院，即由家屬、公安機(jī)關(guān)或其他人強(qiáng)制具有傷害自身、危害公共安全或者他人人身安全的精神障礙者住院；④救濟(jì)性住院，即由民政部門、公安機(jī)關(guān)收容流浪街頭、無家可歸的精神障礙者住院。其中，救護(hù)性住院、保安性住院和救濟(jì)性住院均未基于患者本人的意愿，屬于非自愿住院醫(yī)療。

非自愿是相對自主、自愿而言的，自主、自愿的倫理基礎(chǔ)是尊重，其前提條件是知情。如果當(dāng)事人不知情，即使對某一行動自愿接受，也不符合尊重原則，與倫理相悖。依據(jù)患者的知情選擇意愿，可將非自愿住院醫(yī)療分為以下四種情形:其一，當(dāng)事人知情但沒有明確表示同意；其二，當(dāng)事人知情但明確反對；其三，當(dāng)事人不知情且明確反對；其四，當(dāng)事人不知情且沒有明確表示同意。對精神障礙者而言，其知情勢必不夠充分，選擇也未必能夠反映其真實意愿，故其知情權(quán)或選擇權(quán)受到限制。因此，非自愿住院醫(yī)療就是在當(dāng)事人知情和自主闕如下的強(qiáng)制性措施。

國外有學(xué)者認(rèn)為，對精神障礙者實施強(qiáng)制性非自愿住院醫(yī)療措施是對精神障礙者的歧視。理由是:一個完全行為能力人若有傷害他人的風(fēng)險但只要傷害行為沒有發(fā)生，就不應(yīng)被拘禁；同樣，對一個有精神障礙者若僅有傷害風(fēng)險而沒有傷害行為也不應(yīng)當(dāng)被拘禁。否則，就是對精神疾病患者的歧視。“假如有兩個人，A有精神疾病，而B在精神上是健康的，他們對其他人有同樣的傷害風(fēng)險。那么，假如預(yù)防性地拘禁A是正確的（因為存在傷害風(fēng)險），那么這樣對待B也是正確的。反過來，如果預(yù)防性地拘禁B是錯誤的（如歐洲法律的規(guī)定），那么拘禁A也是錯誤的。否則我們就是歧視精神疾病患者”［2］78。同時，在他們看來，一般患者可以拒絕醫(yī)生和其他人所謂生命攸關(guān)的有益治療，而精神障礙者則不可適用，這是不公正的。“將救命的治療強(qiáng)加于一個拒絕和有能力拒絕治療的患者身上也許是正確的，也許是錯誤的。但是根據(jù)一個人是否有精神障礙而改變答案，這似乎就是錯誤的?！瓕ξ襾碚f似乎不能接受的是:完全繞過這個問題并家長式地對所有精神障礙患者進(jìn)行治療，而給予非精神障礙患者拒絕治療的自由。這樣做就是歧視，又一次違背了精神疾病患者的意愿”［2］83。事實上，早在20世紀(jì)60年代，西方反精神病學(xué)者就認(rèn)為，精神障礙“并不是一種自然的實在，而是由外在的政治、經(jīng)濟(jì)或文化需要定義的，不過是維護(hù)現(xiàn)存社會秩序的手段。……，精神病并不存在，精神病患者并不存在，由此對于精神病的治療自然成了無稽之談”［3］。英國精神病學(xué)家蘭恩認(rèn)為，行為不是“疾病”的“標(biāo)志”，而是對一種不可避免的破壞性社會秩序的可理解的反應(yīng)，治療者應(yīng)進(jìn)入患者的精神世界去理解他們，治療的關(guān)鍵在于提供一個患者可以獲得自由和安全的環(huán)境。美國精神病學(xué)家薩茲則把精神病學(xué)比作一個“神話”，主張對于那些哪怕是我們不能理解的思想和生活方式，也要持寬容的態(tài)度。而法國哲學(xué)家?？聞t立足于更寬廣的社會和歷史語境之中，不僅否認(rèn)瘋狂是一種疾病，甚至提出瘋狂比理性更加接近真理和幸福。在?？驴磥?，對精神障礙者的強(qiáng)制是“用一種至高無尚的理性所支配的行為把自己的鄰人禁閉起來，用一種非瘋癲的冷酷語言相互交流和相互承認(rèn)”［4］。

不可否認(rèn)，反精神病學(xué)者從西方古典自由主義原則出發(fā)，極力捍衛(wèi)精神病人的自由、平等和權(quán)利，體現(xiàn)了對精神障礙者生活狀態(tài)的悲憫，這有助于人們反思當(dāng)下精神障礙者的生存狀況、醫(yī)療條件等生存環(huán)境，啟迪對“被精神病”現(xiàn)象進(jìn)行反思。但是，我們不能無視精神病學(xué)的發(fā)展，否認(rèn)精神病的存在，某些情形如精神分裂癥確實會使人們難以接觸到現(xiàn)實并且?guī)硗纯?；同時，更不能無視精神病人傷害無辜的事實。我們可以對非自愿住院醫(yī)療提出種種條件規(guī)制，對“被精神病”現(xiàn)象進(jìn)行抨擊，但不應(yīng)否認(rèn)對精神障礙者實施非自愿住院醫(yī)療的合理性。

筆者認(rèn)為，盡管強(qiáng)制精神障礙患者住院與其主觀意志未必相符，但它能夠得到倫理的辯護(hù)。其一，實施強(qiáng)制的目的在于對患者進(jìn)行疾病診治，促進(jìn)其精神康復(fù)，符合有利原則；其二，實施強(qiáng)制有助于避免精神障礙者傷害自身、危害公共安全或者他人人身安全，符合不傷害原則；其三，精神障礙者當(dāng)下的主觀意志未必是真實的，未必能夠反映其正常狀態(tài)下的理性意愿，不違背自主原則；其四，當(dāng)無行為能力的精神障礙者對公共安全或者他人人身安全造成危害時，由于其沒有主觀過錯，不需承擔(dān)法律責(zé)任，不會受到法律處罰，對其實施預(yù)防性拘禁符合公正原則。也就是說，精神障礙者與正常人不同，他對他人造成的傷害或傷害的風(fēng)險并非出于其真實意愿，當(dāng)事人沒有傷害的主觀故意或過失，且其本人對患病的事實并不承擔(dān)責(zé)任。因此，對一個具有傷害風(fēng)險而沒有發(fā)生傷害行為的正常人不能禁錮，但對一個即使沒有發(fā)生傷害行為卻有傷害風(fēng)險的精神障礙者則可以禁錮。而且，對一個曾實施過傷害的理性人進(jìn)行了相應(yīng)的懲罰性禁錮后，即使仍潛在傷害風(fēng)險但也應(yīng)讓其回歸社會，而對精神障礙者的禁錮一般直到其沒有傷害風(fēng)險時才可使其回歸社會。因為對精神障礙者所實施的禁錮性措施，盡管未經(jīng)患者本人同意，且治療過程限制了法律賦予公民的人身自由，但其實質(zhì)屬于強(qiáng)制性醫(yī)療救護(hù)措施。它不同于取締、查封、收繳等行政強(qiáng)制措施，這種強(qiáng)制措施并不體現(xiàn)法律對行為人的否定性評價和制裁，完全是出于醫(yī)學(xué)上的要求和患者利益、公共利益的需要。因此，這種強(qiáng)制性醫(yī)療措施并不是建立在對違法行為的懲戒和制裁的基礎(chǔ)之上的；相反，它是對精神障礙者所采取的保護(hù)性措施，體現(xiàn)了對患者的關(guān)懷和尊重。

二、非自愿住院醫(yī)療條件規(guī)制的倫理評析

既然非自愿住院醫(yī)療是為了患者的利益，是否對所有的精神障礙者都可以實施非自愿住院醫(yī)療？在什么條件下才可以實施？在實施非自愿住院醫(yī)療時，應(yīng)該僅考慮當(dāng)事人的最大利益，還是應(yīng)該同時考慮其他利益相關(guān)人的最大利益？如何評估非自愿住院醫(yī)療對當(dāng)事人可能造成的（心理、生理以及名譽(yù)等）傷害與所擬保護(hù)的利益之代價？

聯(lián)合國《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》規(guī)定，一個人被確診患精神疾病并且“（a）因患有精神病，很有可能即時或即將對他本人或他人造成傷害；或（b）一個人精神病嚴(yán)重，判斷力受到損害，不接受入院或留醫(yī)可能導(dǎo)致其病情的嚴(yán)重惡化，或無法給予根據(jù)限制性最少的治療方法原則，只有住入精神病院才可給予的治療”［5］。只有在上述情形下，才可對精神障礙者實施非自愿住院醫(yī)療。依此規(guī)定，實施非自愿住院醫(yī)療需滿足以下兩個條件之一:其一，患者有精神疾病且很可能即時或即將對其本人或他人造成傷害；其二，患者有精神疾病且判斷力受損，不住院治療可能導(dǎo)致其病情嚴(yán)重惡化，或住院治療是唯一可供選擇的方法。這里并未將“傷害危險”作為精神障礙者非自愿住院醫(yī)療的必要條件，意即只要有精神障礙且須住院治療即可實施。

按照《草案》第二十七條之規(guī)定，實施非自愿住院醫(yī)療應(yīng)當(dāng)滿足三個條件:（a）精神障礙；（b）不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為；（c）有傷害自身、危害公共安全或者他人人身安全、擾亂公共秩序危險。其中（a）為醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，（b）和（c）為法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。只有同時具備上述醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時，才可實施非自愿住院醫(yī)療。一個人如果有“精神障礙”、“不能辨認(rèn)或者不能控制自己的行為”，但無傷害自身或他人的“危險”，就不得對其實施非自愿住院醫(yī)療。

筆者認(rèn)為，將“傷害危險”、“不能辨認(rèn)或者不能控制自己的行為”作為實施非自愿住院醫(yī)療的必要條件值得商榷。理由如下:

其一，不利于對無辨認(rèn)或控制自己行為能力且無傷害風(fēng)險但急需住院的精神障礙者進(jìn)行及時有效的診治?！恫莅浮返母咀谥际恰熬S護(hù)和促進(jìn)公民精神健康，預(yù)防精神障礙發(fā)生，促進(jìn)精神障礙患者康復(fù)，規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)，保護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益”［1］，作為維護(hù)公民精神健康的醫(yī)療措施，非自愿住院醫(yī)療也應(yīng)當(dāng)以此為目的。一切醫(yī)療措施只要有助于促進(jìn)患者的康復(fù)和健康，就不應(yīng)當(dāng)在法律上予以禁止，否則就有悖于立法宗旨。將“傷害風(fēng)險”作為非自愿住院醫(yī)療的必要條件，使那些無辨認(rèn)或控制自己行為能力且需要住院治療但無行動能力和傷害風(fēng)險的重癥精神障礙者，即使家屬、監(jiān)護(hù)人要求對其住院治療，醫(yī)院也不能收治。如此，顯然與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條“對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”的診治義務(wù)相違背。當(dāng)然，強(qiáng)制精神障礙者住院的目的必須是為了治療。筆者并不主張父權(quán)主義，也不贊同對個人自主權(quán)的武斷干預(yù)，只是強(qiáng)調(diào)不應(yīng)當(dāng)通過立法形式禁止對患者健康和生命有利的診治行為。對于有辨認(rèn)或控制自己行為能力的精神障礙者應(yīng)當(dāng)首先考慮其個人對住院的意愿和選擇，只有當(dāng)其個人意愿和選擇明顯不利于其自身生命和健康，或?qū)λ巳松戆踩?、公共安全有傷害風(fēng)險時，才應(yīng)考慮實施非自愿住院醫(yī)療。因為健康不僅是一種權(quán)利同時也是一種義務(wù)，每個人都有保持和恢復(fù)健康的義務(wù)，這是由其家庭責(zé)任、社會責(zé)任以及人類繁衍延續(xù)的責(zé)任決定的，這也正是生命倫理學(xué)中“特殊干涉權(quán)”的意義之所在。我們不應(yīng)因存在“被精神病”現(xiàn)象，而一味地反對家屬、監(jiān)護(hù)人或有關(guān)行政部門強(qiáng)制具有住院適應(yīng)癥的患者住院醫(yī)治。即使在美國，對精神障礙者的非自愿住院醫(yī)療制度也未將有無“辨認(rèn)或者控制自己行為能力”作為必要條件，如:“夏威夷州允許對明顯的精神疾病的人予以監(jiān)管；俄克拉荷馬州立法表明，入院治療用來對先前診斷為精神病，且擁有精神病史，或者避免病情惡化的需要”［6］。事實上，非自愿住院醫(yī)療與“被精神病”之間并無必然的因果關(guān)系，“被精神病”的主要問題是將本來無精神障礙疾患的人當(dāng)作精神病人強(qiáng)制收治。為避免此類現(xiàn)象發(fā)生，《草案》規(guī)定:“精神障礙的診斷不得以精神健康狀況以外的原因為依據(jù)；對診斷結(jié)論表明不能確診為精神障礙的、不需要住院或非自愿住院治療的，任何單位或者個人不得限制其離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！保?］事實上，無論普通患者還是精神障礙患者，“被疾病”都是對患者尊嚴(yán)和人格的蔑視，不符合非自愿住院醫(yī)療的動機(jī)和目的，經(jīng)不起道德的評判。避免“被精神病”的關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握精神障礙的診斷和非自愿住院醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)及程序。此外，將“傷害危險”作為非自愿住院醫(yī)療的必要條件，也在一定程度上增大了“被精神病”的潛在隱患。“傷害危險”不等于“傷害”，它是一個難以確證和把握的概念。家庭、政治或其他因素都可能滲透其中，導(dǎo)致“被精神病”現(xiàn)象的發(fā)生。

其二，使得具有辨認(rèn)或控制自己行為能力且應(yīng)當(dāng)住院醫(yī)療但其個人卻不愿住院的精神障礙者不能得到有效的治療。如:按照《草案》規(guī)定，一位多次試圖自殺的抑郁癥患者，在其自殺未遂但有辨認(rèn)或者控制自己行為能力的某一時間，其家屬或監(jiān)護(hù)人強(qiáng)制其住院醫(yī)療，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也不得收治。在醫(yī)療實踐中，精神障礙者常常否認(rèn)自己患有精神疾病，并對治療表現(xiàn)出強(qiáng)烈的抗拒情緒，對送治人員和收治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出排斥和抵觸。一旦需要住院治療，很難采取自愿住院的方式，大多只能采取非自愿住院的方式。將“不能辨認(rèn)或者不能控制自己的行為”作為非自愿住院醫(yī)療的必要條件，源于我國刑法中的強(qiáng)制醫(yī)療制度，這種制度在具體的適用過程中較為注重其隔離妨害功能，而對于恢復(fù)健康功能重視不夠。這在某種意義上偏離了恢復(fù)健康和社會防衛(wèi)相結(jié)合的最初目的，不利于精神障礙者的健康恢復(fù)。然而，目前在中國，家屬或監(jiān)護(hù)人卻可以強(qiáng)制危急重癥的軀體性疾病患者非自愿住院就醫(yī)，醫(yī)院也可以收治。在生命健康權(quán)與自主權(quán)沖突的困境下，卻賦予了不同的選擇路徑，這是否公正？這究竟是對精神障礙者自主權(quán)的彰顯還是對其生命健康權(quán)的蔑視？如果住院治療是有利于患者精神康復(fù)的唯一方法，難道我們也應(yīng)一味拒絕家屬或監(jiān)護(hù)人的選擇嗎？若此，《草案》第二十二條“保障患者在現(xiàn)有條件下獲得最有利的精神衛(wèi)生服務(wù)”豈不成為空談？

其三，不利于對具有辨認(rèn)或控制自己行為能力并應(yīng)當(dāng)住院且有傷害風(fēng)險的精神障礙者進(jìn)行有效的風(fēng)險防范。精神障礙癥狀表現(xiàn)多樣、病情變化復(fù)雜，而且有些患者往往掩飾自己的內(nèi)心體驗，臨床上較難準(zhǔn)確地評估其認(rèn)知能力和自控能力。對此類患者若不及時醫(yī)治，不但可能會加重病情，而且可能隨時會導(dǎo)致傷害風(fēng)險的發(fā)生。正如部分專家所指出的:“比‘被精神病’事件要多得多的是精神病患者在發(fā)病時傷害幼兒園小朋友、小學(xué)生、無辜路人、親人、同事和朋友的事件?！保?］如果明知某一具有辨認(rèn)或控制自己行為能力的精神障礙者有傷害風(fēng)險且應(yīng)當(dāng)住院醫(yī)治，卻不允許對其實施非自愿住院醫(yī)療，而在其發(fā)生傷害時再予以處罰，與“釣魚執(zhí)法”又有何異？這雖然尊重了患者的自主權(quán)，但卻不利于維護(hù)患者的健康及公眾的人身安全，而且背離了“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針。

三、非自愿住院醫(yī)療程序規(guī)制的倫理反思

誰有權(quán)將精神障礙者送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制診斷并決定實施非自愿住院醫(yī)療？如何避免實施非自愿住院醫(yī)療過程中的利益沖突？這些問題是當(dāng)前公眾及學(xué)者爭議的焦點。

部分學(xué)者從古典自由主義原則出發(fā)，堅持托瑪斯·杰弗遜在《獨立宣言》中強(qiáng)調(diào)的:“我們相信這是不言自明的真理:一切人生而平等，上帝賦予他們某些不可割讓的權(quán)利，其中包括對生命、自由和幸福的追求?！痹谒麄兛磥恚谖磳σ伤凭裾系K者做出明確的診斷之前，人們只能把其看作一個理性人，充分尊重其知情權(quán)和自主權(quán)，任何人都沒有權(quán)利強(qiáng)迫他做任何事，更不必說對其進(jìn)行精神障礙檢查及實施非自愿住院醫(yī)療，從而反對對疑似精神障礙者進(jìn)行強(qiáng)制診斷。但問題在于:如果疑似精神障礙者不主動接受醫(yī)學(xué)診斷，而又不得對其進(jìn)行強(qiáng)制，那么如何診斷其是否有精神障礙？不診斷其是否有精神障礙，又如何確定應(yīng)否對其實施非自愿住院醫(yī)療？如果直到患者病情嚴(yán)重危害其生命健康或他人人身安全之時才對其進(jìn)行強(qiáng)制，又如何確保其個人生命健康權(quán)利及他人的正當(dāng)利益？為此，有的學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)制精神障礙者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，是維護(hù)其生命健康權(quán)的需要，符合其自身的最大利益。但是，什么是一個人的最大利益？自主權(quán)還是生命健康權(quán)？對這一問題的理解，與個人的文化背景和價值觀念密不可分。如一個耶和華見證派的會員在需要輸血時卻堅守自己的宗教信仰而拒絕輸血，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重其個人宗教信仰還是應(yīng)首先考慮其生命健康？誠然，在一般情況下，對于一個具有辨認(rèn)和控制自身行為能力的完全行為能力人而言，他人無權(quán)以自己的判斷代替患者的判斷。但是，就精神障礙者而言，由于人們很難準(zhǔn)確把握其自主表達(dá)是否能夠反映其真實意愿，只能基于“己所不欲，勿施于人”、“己所欲施于人”的道德共識或康德之道德律令中的“普遍化原則”，以維護(hù)患者生命健康權(quán)為重，采取適度的干預(yù)措施，爭取患者、他人、公眾和社會利益的最大化。這不僅是有利不傷害倫理原則的內(nèi)在要求，也是公正、公益原則的應(yīng)有之義。

按照《草案》規(guī)定，在中國有權(quán)將疑似精神障礙者送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)制精神障礙診斷的主體因患者病情、危害程度等因素的不同而有異。對于一般疑似精神障礙者而言，其監(jiān)護(hù)人、近親屬為權(quán)利主體；當(dāng)患者屬于流浪乞討人員且查找不到其監(jiān)護(hù)人、近親屬時，當(dāng)?shù)孛裾刃姓块T為權(quán)利主體；當(dāng)患者發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害公共安全或者他人人身安全、擾亂公共秩序行為時，其監(jiān)護(hù)人、近親屬不僅是權(quán)利主體也是義務(wù)主體；當(dāng)患者有嚴(yán)重危害公共安全或者他人人身安全行為時，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)既是權(quán)利主體也是義務(wù)主體。但是，尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)是前提，只有在患者本人無行為能力或雖有行為能力卻不愿到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的前提下，上述主體才具有強(qiáng)制患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的權(quán)利，也只有此時其強(qiáng)制送診的權(quán)利才能得以行使。

強(qiáng)制送診僅僅是醫(yī)療程序的啟動，關(guān)鍵在于精神障礙患者需要住院診療時，由誰來決定對其實施非自愿住院醫(yī)療？有學(xué)者認(rèn)為，由于監(jiān)護(hù)人、家屬、精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與精神障礙者可能存在利益沖突，他們都不應(yīng)擁有對精神障礙者實施非自愿住院醫(yī)療的權(quán)利。非自愿住院醫(yī)療是對精神障礙者人身自由的限制，應(yīng)通過法律程序解決，“實行嚴(yán)格的司法化和去行政化”［7］，由中立的專門機(jī)構(gòu)做出審查決定，以保障強(qiáng)制治療符合患者本人的最大利益，“未經(jīng)法院裁決，不得強(qiáng)制收治”［8］；也有學(xué)者認(rèn)為，“對于中國現(xiàn)狀，每一個重性精神障礙患者是否住院治療都要經(jīng)過法庭批準(zhǔn)，不具有現(xiàn)實可操作性”［7］。還有學(xué)者認(rèn)為，非自愿住院醫(yī)療在本質(zhì)上是屬于行政強(qiáng)制措施，系行政行為，強(qiáng)制權(quán)應(yīng)由行政機(jī)關(guān)行使。如日本規(guī)定，只有“都道府縣知事”在執(zhí)行公務(wù)時主動發(fā)現(xiàn)情況或接獲通知或申請時，才可啟動強(qiáng)制醫(yī)療程序［9］。有學(xué)者對《草案》認(rèn)定有權(quán)決定實施非自愿住院醫(yī)療的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的精神障礙司法鑒定機(jī)構(gòu)提出了質(zhì)疑和批駁。我們認(rèn)為這是對《草案》的誤讀?！恫莅浮返诙邨l僅僅規(guī)定了在什么情形下可以對精神障礙者實施非自愿住院醫(yī)療，第二十九條規(guī)定了對非自愿住院醫(yī)療結(jié)論的異議復(fù)診機(jī)制，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的精神障礙司法鑒定機(jī)構(gòu)有做出非自愿住院醫(yī)療結(jié)論的權(quán)利。有權(quán)做出非自愿住院醫(yī)療結(jié)論，并不等于有權(quán)強(qiáng)制患者非自愿住院醫(yī)療。這如同醫(yī)生有權(quán)做出疾病診斷證明，并不等于有權(quán)強(qiáng)制患者住院一樣。

我們認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法鑒定機(jī)構(gòu)只能是患者病情的認(rèn)定主體，而不應(yīng)作為決定實施非自愿住院醫(yī)療的權(quán)利主體。因為精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與患者非自愿住院醫(yī)療之間存在利益沖突，在實施非自愿住院醫(yī)療中能夠獲得經(jīng)濟(jì)利益，如果賦予其強(qiáng)制患者非自愿住院醫(yī)療權(quán)，則精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兼具了病情認(rèn)定與強(qiáng)制執(zhí)行的雙重權(quán)利，這顯然違背了利益沖突的回避規(guī)則。而司法鑒定機(jī)構(gòu)不同于司法機(jī)關(guān)，司法鑒定人只是專業(yè)問題的判斷者，不具有法律判斷的能力和權(quán)力。在醫(yī)院或司法鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定疾病的性質(zhì)后，是否需要強(qiáng)制住院醫(yī)療應(yīng)由患者監(jiān)護(hù)人、家屬來決定，只有患者監(jiān)護(hù)人、家屬才擁有決定對患者實施非自愿住院醫(yī)療的權(quán)利。當(dāng)然，在特殊情況下，如果患者屬于流浪乞討人員，由于查找不到其監(jiān)護(hù)人或近親屬且有嚴(yán)重危害公共安全或者他人人身安全的行為，民政部門、公安機(jī)關(guān)亦可行使非自愿住院醫(yī)療權(quán)。

事實上，無論由誰決定對患者實施非自愿住院醫(yī)療，都可能存在權(quán)利濫用、利益沖突問題，即使監(jiān)護(hù)人、家屬也不例外。近年來發(fā)生的“被精神病”現(xiàn)象，送診及決定實施非自愿住院醫(yī)療的主體既有家屬、監(jiān)護(hù)人，也有民政、公安等部門。因此，問題的關(guān)鍵不僅應(yīng)嚴(yán)格限制送診行為，更應(yīng)建立嚴(yán)格的入院條件、規(guī)范的復(fù)診及異議程序，并形成送診人、精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和復(fù)診機(jī)構(gòu)之間的制約機(jī)制，確保精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和法律規(guī)范收治。聯(lián)合國《保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》要求，對精神病的診斷應(yīng)以國際接受的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，“絕不應(yīng)以政治、經(jīng)濟(jì)或社會地位，或是否屬某個文化、種族或宗教團(tuán)體，或與精神健康狀況無直接關(guān)系的其他任何理由為依據(jù)”［5］；“家庭不和或同事間不和，或不遵奉一個人所在社區(qū)的道德、社會、文化或政治價值觀或宗教信仰之行為，不得作為診斷精神病的一項決定因素”［5］。在實施非自愿住院存在利益沖突時，應(yīng)首先考慮患者的個人利益，“對每個患者的治療應(yīng)以保護(hù)和提高個人和自主能力為宗旨”［5］。只有當(dāng)對患者實施非自愿住院的好處大于其他醫(yī)療方式時，才得以強(qiáng)制醫(yī)療或留醫(yī)。同時，為了排除個別醫(yī)師診斷的主觀性，應(yīng)盡可能有獨立于首診醫(yī)師以外的另一位精神科專業(yè)醫(yī)師診查，只有在該醫(yī)師也同意的情況下，才可安排患者非自愿住院或留醫(yī)。而且，在患者非自愿住院之后，收治醫(yī)院應(yīng)在法律規(guī)定的最短期限內(nèi)由獨立于原診斷醫(yī)師以外的醫(yī)師復(fù)診，經(jīng)復(fù)診不需要住院或留醫(yī)者則不得強(qiáng)制住院或留醫(yī)。此外，“精神病院僅在經(jīng)國內(nèi)法規(guī)定的主管部門加以指定之后方可接納非自愿住院的患者”［5］，否則，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無權(quán)對非自愿住院的患者進(jìn)行收治?！恫莅浮冯m對非自愿住院醫(yī)療的診斷、復(fù)診及異議程序做出了明確規(guī)定，但尚不夠完善，而且缺乏規(guī)范的制約機(jī)制。如:如何確保監(jiān)護(hù)人、家屬能夠切實代表患者的利益，避免利益沖突？如何避免監(jiān)護(hù)人或家屬與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的合謀？精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、司法鑒定機(jī)構(gòu)因診療過錯對患者造成損害的應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任？等等。因此，有學(xué)者建議對《草案》進(jìn)行如下修改:“非自愿住院治療的患者本人，有權(quán)委托監(jiān)護(hù)人以外的代理人，行使訴訟及異議權(quán)利，包括代表其聘請醫(yī)生、或精神障礙司法鑒定機(jī)構(gòu)，或就非自愿診斷、非自愿住院治療、行為能力認(rèn)定及變更，監(jiān)護(hù)人的設(shè)定和變更，進(jìn)行投訴和申請司法保護(hù)。”［7］劉白駒主張:“直轄市的區(qū)縣、各?。ㄗ灾螀^(qū)）設(shè)區(qū)的市（自治州）應(yīng)當(dāng)設(shè)立有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等方面的專家組成的精神衛(wèi)生倫理委員會。地區(qū)精神衛(wèi)生倫理委員會依據(jù)本法受理、審查在本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療者或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬關(guān)于住院、治療的申訴?！保?0］這些建議對于避免利益沖突和維護(hù)患者權(quán)益具有十分積極的意義。同時，筆者認(rèn)為，對于在疑似精神障礙者的診斷、非自愿住院醫(yī)療等過程中存在嚴(yán)重過錯并給患者造成嚴(yán)重傷害的責(zé)任人，應(yīng)按照《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)給予相應(yīng)的處罰，如:存在明顯診斷錯誤，將根本不具有精神障礙癥狀者確診為精神病人，出具虛假證明；為了達(dá)到自己的非法目的或私利，明知患者不屬于精神障礙者而強(qiáng)制送診或?qū)ζ鋵嵤┓亲栽缸≡横t(yī)療；強(qiáng)制病情已經(jīng)緩解且能夠辨認(rèn)和控制自己行為的患者留醫(yī)，阻繞患者出院，等等。

總之，強(qiáng)制精神障礙者非自愿住院醫(yī)療應(yīng)以疾病的診療和康復(fù)為目的，既不應(yīng)將其當(dāng)作純粹的監(jiān)護(hù)性照料措施，也不應(yīng)將其當(dāng)作純粹防范傷害風(fēng)險的手段。在具體實施過程中，應(yīng)當(dāng)建立健全完善的利益沖突規(guī)避機(jī)制，避免“被精神病”現(xiàn)象的重演。

［1］全國人民代表大會.精神衛(wèi)生法（草案）條文及草案說明［EB／OL］.（2011－10－29）［2012－04－12］.http:∥www.npc.gov.cn／npc／xinwen／lfgz／flca／2011－10／29／content＿／678355.htm.

［2］托尼·霍普.醫(yī)學(xué)倫理［M］.吳俊華，李方，譯.南京:譯林出版社，2010.

［3］李亞明.20世紀(jì)的西方反精神病學(xué)運動［J］.自然科學(xué)史研究，2008（4）:452.

［4］米歇爾·?？?臨床醫(yī)學(xué)的誕生［M］.劉北成，譯.南京:譯林出版社，2001:5.

［5］聯(lián)合國.保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則［EB／OL］.（2008－12－16）［2012－04－12］.http:∥psy chosis2008.blog.163.com／blong／static／10525118520081116111173721.

［6］時延安.中美精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度之比較［J］.法學(xué)評論，2009（4）:115.

［7］新華社.《精神衛(wèi)生法》首度征求意見，各方聚焦“被精神病”［EB／OL］.（2011－06－25）［2012－04－28］.http:／／news.xinhuanet.com／newmedia／2011－06／25／c＿121583717＿2.htm.

［8］黃凱平.誰是精神??？怎樣強(qiáng)制收治［N］.南方周末，2009－04－15（31）.

［9］王新.中國精神衛(wèi)生立法若干問題研究（2）［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11（2）:155－156.

［10］劉白駒.《精神衛(wèi)生法》非自愿住院規(guī)定的建議稿［EB／OL］.（2009－08－08）［2012－04－28］.http∥www.oao.com.cn／ShowArticle.asp？ArticleID＝85.