呂成倩，呂志武，王新紅

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150086

食管瘺病因較多，如不及時治療，其易并發(fā)膿胸、縱膈膿腫及食管氣管瘺等［1］，且預后較差，對于這種臨床情況的最佳治療方案在各種文獻報道中尚無一致結論。本研究的目的在于評估經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術在良性食管瘺患者中應用的可行性及療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年1月～2011年6月我院18例良性食管瘺患者行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術，男11例，女7例，年齡34～72歲;其中食管術后吻合口瘺6例，食管化學性燒傷2例，賁門失弛緩擴張術后食管瘺2例，食管腫物ESD術后食管瘺2例，食管異物穿破食管壁引起食管瘺4例，食管自發(fā)破裂2例。

1．2 儀器資料 CV-260電子胃鏡(日本Olympus公司)、FQ-4SL-1異物鉗(日本Olympus公司)、ASJ-1-S圈套器(美國COOK公司)、CH-18經(jīng)皮內(nèi)鏡引導下胃造口管(Nutricia Medical Devices B．V．)、CH-8空腸營養(yǎng)管(Nutricia Medical Devices B．V．)。

1．3 置管方法 用Ponsky-Gauderer拖出法［2］行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術?；颊咝g前禁食水，給予鎮(zhèn)靜和止痛藥物，患者左側(cè)臥位，胃鏡進入胃腔后注氣使胃充分膨脹，使肝葉上移及橫結腸下移，確定胃壁及腹部緊密接觸后，關閉胃鏡室燈光，通過腹壁觀察胃鏡燈光來擬定合適的胃造瘺位置，本文觀察的患者中有3例患者由于食管術后，部分胃移至胸腔，使尋找胃造瘺口位置較為困難，故此3例患者在X線下行胃鏡操作，通過X線的輔助尋找合適的胃造瘺口位置，擬定合適的胃造瘺位置后，將胃鏡燈光調(diào)整至擬造瘺部位后，造瘺部位局部消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉穿透腹壁至胃腔，造瘺部位做皮膚切口0．5 cm，用套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，拔出針芯，置入導線進胃腔，通過胃鏡活檢孔放入圈套器，抓住導絲連同胃鏡一同拔出，將導絲與胃造瘺管連接后，從腹壁牽引導絲使胃造瘺管從口腔、食管進入胃腔。再次插入胃鏡至胃內(nèi)觀察造瘺管情況，使胃造瘺管蘑菇頭與胃壁緊密接觸后，腹壁局部消毒固定胃造瘺管，并使造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張狀態(tài)，通過胃造瘺管內(nèi)置入一根空腸營養(yǎng)管，在胃鏡輔助下，利用異物鉗抓住導管，逐漸將其送入空腸上段。

1．4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 11．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結果

2．1 PEJ操作結果 PEJ平均操作時間為(21．75± 5．9)min，成功率94．44%，有1例患者操作失敗，原因是食管術后，胃移至胸腔過多，未找到合適的造瘺位置。

2．2 并發(fā)癥 操作中未發(fā)生與置管相關的并發(fā)癥。置管后并發(fā)癥發(fā)生率為11．11%，包括空腸管堵塞1例，經(jīng)導絲疏通和5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水反復沖洗后解決，切口局部感染1例，經(jīng)局部換藥加強護理及應用抗生素后治愈。

2．3 療效 置管成功后，經(jīng)胃管接引流袋行胃腸減壓及防止胃內(nèi)容物反流入食管，經(jīng)空腸管用輸液泵勻速注入糖鹽水，于24 h后輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，根據(jù)病人的耐受情況，開始以25 mL/h和500 mL/d給予，逐步過渡至全量為1 500～2 000 mL/d，速度為100～150 mL/ h［3］。有10例患者食管瘺并發(fā)膿胸，行胸腔閉式引流及抗生素治療，定期行胸壁CT及血常規(guī)檢查，膿胸愈合時間為(7．9±2．55)d。16例患者出院后行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療，1例患者因年紀大，基礎疾病多，狀態(tài)差，繼續(xù)住院治療，1例患者胃造瘺失敗;60 d后行胃鏡檢查，有9例患者食管瘺口愈合，拔出胃造瘺管，其余患者食管瘺口均較前變小，其中1例72歲患者因基礎疾病多，食管瘺后形成膿胸，感染較重，在進行胃造瘺68 d后死亡;90 d后對剩余未愈患者進行胃鏡檢查，其中5例患者食管瘺口愈合，拔出胃造瘺管，其余患者食管瘺口均較前明顯變小;120 d后對剩余2例未愈患者進行胃鏡檢查，患者食管瘺口愈合，拔出胃造瘺管。平均導管留置時間為(76．88±21．13)d。

3 討論

食管瘺的病因很多，良性者常見的原因是食管異物、使用器械行食管擴張、食管憩室穿孔、縱膈膿腫、食管術后和食管的化學燒傷等［4］，良性食管瘺患者如不及時治療，會形成縱膈膿腫、肺感染、膿胸及食管氣管瘺等［1］，嚴重威脅患者生命，病死率較高。

目前對食管瘺患者的治療有外科手術及自膨式食管金屬加膜支架置入等［5-6］，外科手術對患者創(chuàng)傷大，術后可能出現(xiàn)食管狹窄等并發(fā)癥，文獻報道自膨式食管金屬加膜支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率較高，置入支架后患者會有胸骨后疼痛、異物感、支架移位及脫落等并發(fā)癥［7-8］，而且外科手術與自膨式食管金屬加膜支架置入的費用均較高。

本研究顯示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術治療食管瘺的優(yōu)點:(1)通過胃造瘺管胃腸減壓及引流胃內(nèi)容物［9］，防止胃內(nèi)容物對瘺口的刺激，有利于創(chuàng)面愈合，可以降低食管瘺患者縱膈膿腫、肺感染等并發(fā)癥; (2)可以給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，使患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況得到明顯改善;(3)患者的并發(fā)癥少，發(fā)生率低，通過加強護理，可以防止并發(fā)癥發(fā)生［10］;(4)胃造瘺費用較低，護理簡便。

由此可見，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術治療食管瘺是一種有效、相對安全、可以廣泛應用的方法，但這一結論還需要大樣本進一步證實。

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