吳云林，朱燕華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200025

胃癌是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。多年的臨床實(shí)踐已證明僅浸潤(rùn)黏膜或黏膜下層的早期胃癌預(yù)后良好，經(jīng)過我國(guó)廣大從事胃腸病、外科學(xué)和腫瘤學(xué)的專業(yè)人員的不懈努力，胃癌的早期診斷方面取得了明顯進(jìn)步，部分醫(yī)療中心的早期胃癌手術(shù)率已經(jīng)超過了20%［1］。隨著早期胃癌診斷水平的不斷提高以及內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變切除術(shù)的開展，部分胃癌患者手術(shù)切除后切緣癌殘留，或者內(nèi)鏡下切除后不久即出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移等異常情況，因此，必須高度重視此類稱為淺表擴(kuò)散型的早期胃癌。

早期胃癌的擴(kuò)散方式有兩種，深部浸潤(rùn)型(Pen)為癌灶直徑＜4 cm，由黏膜下層擴(kuò)展浸潤(rùn)進(jìn)入黏膜肌層;另一種為表面擴(kuò)張生長(zhǎng)型(Supper)，即癌組織在表面黏膜層和黏膜下層內(nèi)擴(kuò)展，擴(kuò)展范圍可超過4 cm，但不向深層浸潤(rùn)，這種淺表擴(kuò)散型的早期胃癌預(yù)后較好，是早期胃癌的一種特殊類型，其內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)、生長(zhǎng)模式及侵襲方式等與其他類型早期胃癌不同［2-3］。

Namikawa等報(bào)道淺表擴(kuò)散型早期胃癌的發(fā)病率約占早期胃癌的 5.46% ～11.0%［4］。Yasui等［5］將胃癌病灶最長(zhǎng)徑與垂直于最長(zhǎng)徑的距離乘積≥25 cm2的早期胃癌定義為淺表擴(kuò)散型早期胃癌;盡管有的學(xué)者提出修訂意見，但至今仍被國(guó)際上沿用［6-7］。我國(guó)有學(xué)者將此類胃癌的癌灶定義為限于黏膜內(nèi)、腫瘤直徑4.0 cm以上以及限于黏膜下層、腫瘤直徑5.0 cm以上［8］;而全國(guó)胃癌協(xié)作組使用的界定標(biāo)準(zhǔn)為病灶直徑＞4 cm［9-10］。淺表擴(kuò)散型早期胃癌屬于早期胃癌的特殊類型，我國(guó)病理界稱為平坦彌漫型早期胃癌，又稱淺表廣泛型早期胃癌，為癌灶最大直徑4 cm以上的黏膜內(nèi)癌以及黏膜肌無破壞或輕度破壞的黏膜下癌［10］。胃癌表淺是其特點(diǎn)，即胃癌的病變面積大小與其浸潤(rùn)深度間不一定存有平行關(guān)系，病灶面積很大，但累及深度仍淺;而且進(jìn)展緩慢，有的病例經(jīng)過幾年的演變，癌灶依然停留在黏膜層。由于該型胃癌在黏膜內(nèi)(或黏膜下層)廣泛擴(kuò)延的傾向，全國(guó)胃癌協(xié)作組將癌灶直徑4 cm作為區(qū)分平坦彌漫型早期胃癌和平坦局限性早期胃癌的界限，統(tǒng)計(jì)的1 477例早期胃癌中112例(7.6%)符合本病［10］。

淺表擴(kuò)散型早期胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為中上腹隱痛不適、飽脹、反酸、噯氣等常見消化道癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)黑便、消瘦等癥狀，臨床易誤判為慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等良性疾病。消化道腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)缺乏靈敏性和特異性，多項(xiàng)檢測(cè)或有提示作用。

淺表擴(kuò)散型早期胃癌的診斷主要依靠胃鏡檢查及活檢病理結(jié)果。淺表擴(kuò)散型早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)多變，以黏膜粗糙、顆粒、細(xì)結(jié)節(jié)或糜爛、淺潰瘍?yōu)橹鳎糠中嗡坡晕s性胃炎樣改變，病灶范圍較廣，往往累及兩個(gè)以上胃區(qū)。病變邊界不清，缺乏經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡操作者常易誤判，尤其是易低估病灶大小。由于浸潤(rùn)表淺，局部胃壁蠕動(dòng)往往不受影響，缺乏通常胃癌的病灶局部黏膜僵硬的判斷標(biāo)準(zhǔn)。淺表擴(kuò)散型早期胃癌中，多發(fā)性表淺潰瘍型則常易與淋巴瘤，特別是胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MATL淋巴瘤)混淆;而黏膜粗糙或糜爛的類胃炎樣表淺擴(kuò)散型早期胃癌往往被誤診為胃炎。

胃鏡檢查工作者必須高度重視淺表擴(kuò)散型早期胃癌。胃鏡檢查術(shù)前強(qiáng)調(diào)使用祛泡劑和胃黏液溶解劑，確保胃鏡檢查中視野清晰。胃黏膜俯視過程應(yīng)有機(jī)使用注氣、吸氣以及近景和全貌遠(yuǎn)景觀察相結(jié)合的方法。一旦發(fā)現(xiàn)黏膜糜爛、淺潰瘍、顆粒、粗糙、結(jié)節(jié)或褪色、融合等異?，F(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)噴灑靛胭脂或行電子染色(NBI、FICE、i-Scan)，以資辨認(rèn);必要時(shí)結(jié)合 X 線氣鋇雙重造影、放大內(nèi)鏡或激光共聚焦顯微內(nèi)鏡等技術(shù)，力求明確病變范圍、判定病變性質(zhì)。其中最簡(jiǎn)便有效的方法是對(duì)可疑部位行多點(diǎn)、多方向的活檢取材，?？色@得正確診斷。

淺表擴(kuò)散型早期胃癌的分化程度較差，其黏膜下層浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。據(jù)Imai等研究，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.2% ～32.8%，遠(yuǎn)高于普通早期胃癌5% ～10%的水平［8，11-12］。腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為影響早期胃癌預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，但淺表擴(kuò)散型早期胃癌的預(yù)后與一般早期胃癌無明顯差異。良好的預(yù)后可能與其獨(dú)特的生長(zhǎng)方式相關(guān)，其他相關(guān)因素包括低DNA倍體模式、低微血管密度與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、高水平細(xì)胞凋亡及低水平增殖活動(dòng)等［2］。早期胃癌術(shù)后5年生存率可達(dá)85%以上，良好的預(yù)后有賴于術(shù)中完整切除腫瘤病灶及淋巴結(jié)清掃。即使是病灶范圍較廣泛的淺表擴(kuò)散型早期胃癌，也能通過手術(shù)治療獲得良好的預(yù)后［8，11］。

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可有效治療部分早期胃癌。確認(rèn)沒有轉(zhuǎn)移、病灶限于黏膜層的早期胃癌亦能施行內(nèi)鏡治療。但淺表擴(kuò)散型早期胃癌累及范圍廣泛且往往邊界不清，Kasakura等［8］報(bào)道的59例淺表擴(kuò)散型早期胃癌患者中26例(44.1%)無法確定病灶邊界。此外，Namikawa等［13］報(bào)道近幽門的淺表擴(kuò)散型早期胃癌可伴有十二指腸侵犯。早期胃癌復(fù)發(fā)率在有黏膜下層浸潤(rùn)、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未分化癌的患者中顯著增高［14］。因此，淺表擴(kuò)散型早期胃癌的ESD治療應(yīng)慎用。為確保外科或腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)充分切除病灶，術(shù)前進(jìn)行內(nèi)鏡下金屬夾定位或應(yīng)用其他方法確定病變范圍十分重要，必要時(shí)術(shù)中作快速冰凍病理學(xué)檢查，避免切緣癌灶殘留。

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