陳淅涓，張景偉，陸寓非，劉英強

(河南省腫瘤醫(yī)院放療科 河南鄭州 450008)

胰腺癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，早期癥狀隱蔽，85%的患者確診時已病至中晚期。對于T4期(腫瘤已侵及腹腔干或腸系膜上動脈)無法接受根治性手術(shù)，但臨床上尚未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胰腺癌患者，治療通常以放射治療聯(lián)合細胞毒化療為主。調(diào)強適形放療(IMRT)技術(shù)因其能使腫瘤病灶接受高劑量，而周圍正常組織受量極低，在中晚期胰腺癌的放療中廣泛應(yīng)用。筆者應(yīng)用調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者中，男性12例，女性9例，年齡40～72歲，中位年齡53歲。16例經(jīng)組織病理學檢查證實為胰腺癌。5例根據(jù)臨床癥狀，影像學檢查，實驗室檢查獲得診斷。病變位于胰頭部13例，9例伴梗阻性黃疸。胰體尾部8例，按2002AJCC分期Ⅲ期21例(T4任何NM0)，均為局部晚期胰腺癌。全部病例均有消瘦乏力，食欲不振，以及有明顯上腹及腰背部疼痛癥狀，Karnofusky評分＞60分。預計生存期＞3個月。

1.2 放療方法 患者仰臥位，CT掃描定位。以強化CT上表現(xiàn)為低密度病灶和周圍強化邊緣以及胰腺周圍腫大淋巴結(jié)勾畫為GTV;GTV的基礎(chǔ)上，向四周外擴0.5 cm為臨床靶體積(clinical targetvolume，CTV);在CTV的基礎(chǔ)上，外放0.5～1.0 cm為PTV。95%的等劑量曲線覆蓋PTV。放射治療劑量和方法:采用6MV X線照射，1.8～2 Gy/次，5次/周，放療劑量50.4～56 Gy/28次/5～6周。

1.3 化療方法 放療開始第1天吉西他濱1 000 mg/ m2，第1、8、15天靜脈滴注，28 d為1周期。同步放化療結(jié)束后1個月鞏固化療2～4周期。

1.4 評價標準 放射治療配合吉西他濱化療結(jié)束1個月后進行近期療效評價。腫瘤局部情況按WHO實體瘤近期療效評價標準，采用目測劃線法評價疼痛強度，從0到10分表示不痛到劇痛。不良反應(yīng)按WHO分級標準評價。正常組織急性期反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標準評價。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 全部患者均順利完成治療計劃，治療結(jié)束后的前半年1，3，4，6個月采用B超、CT或MRI(部分患者行PET檢查)及血生化、腫瘤標志物CA19－9等檢查。半年后3個月復查一次，檢查項目同上。全部患者無1例失訪，隨訪率100%。

2.2 近期療效評價 患者治療結(jié)束1個月后復查腹部CT或MRI評價腫瘤縮退情況。療效評定按WHO實體腫瘤療效判定標準，以CR+PR計算有效率，其中CR1例，PR11例，SD7例，PD2例，總有效率(CR+PR) 57.14%，局部控制率(CR+PR+SD)90.48%。

2.3 生存率 全組1、2年生存率分別為66.67%、23.85%，中位生存時間18個月。局部復發(fā)4例，分別為6個月復發(fā)3例，6～12個月復發(fā)1例。遠處轉(zhuǎn)移8例，其中肝轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移2例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。18例疼痛減輕，疼痛緩解率85.71%。治療前CEA升高15例，CA199升高17例。治療結(jié)束時CEA下降7例(1例下降至正常水平)，治療結(jié)束時CA199下降9例(1例下降至正常水平)。治療后3例患者黃疸得以消退。

2.4 毒副反應(yīng) 21例可評價患者中，共完成化療周期數(shù)72個，平均3.43個周期，近期反應(yīng)主要為血液毒性、肝功能損傷及消化道反應(yīng)等。血液系統(tǒng)反應(yīng):白細胞減少Ⅰ度10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例;血小板減少Ⅰ度5例，Ⅱ度2例。胃腸道反應(yīng):接受治療的患者均有不同程度惡心、嘔吐、食欲減低。惡心、嘔吐多為1～2級，1例為3級腹瀉。肝臟損傷Ⅰ度5例，該部分患者經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)，未影響治療。見表1。

表1 21例患者放化療的毒副反應(yīng)

3 討論

胰腺癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國腫瘤相關(guān)死亡率中排名第6位，總體5年生存率約1%～3%，近年發(fā)病率和死亡率有上升趨勢［1］。手術(shù)是胰腺癌最主要的治療手段，但因早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時已至中晚期可獲根治性切除者不足15%［2］。對于那些無遠處轉(zhuǎn)移且無法行手術(shù)治療的患者則稱為局部晚期胰腺癌(LAPC)［3］。不能手術(shù)切除者單獨化療有效率低，常規(guī)放療因不良反應(yīng)的限制，劑量難以提高，因此3D－CRT和調(diào)強適形放療(IMRT)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的治療提高了療效［4］，特別是與化療同步治療提高了局部晚期胰腺癌的中位生存期，緩解疼痛癥狀從而提高了臨床獲益率。Joensuu等［5］研究了放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰癌的療效，中位生存期為25個月，2年生存率為55%。同步放化療應(yīng)用吉西他濱的作用機制可能有:①提高腫瘤細胞的放射敏感性;②抑制腫瘤細胞加速再增殖;③促使腫瘤細胞同步化進入對放療敏感的細胞周期;④減少乏氧細胞的比例;⑤抑制射線亞致死性損傷修復。

鑒于IMRT不僅可改善腫瘤靶區(qū)的照射劑量的分布，且可降低對周圍臟器的照射劑量，從而提高了治療的療效比，因此對未經(jīng)手術(shù)切除的局部進展期胰腺癌的放射治療應(yīng)考慮使用IMRT技術(shù)。靶區(qū)范圍建議包括臨床影像檢查可見腫瘤外放安全邊界，對未被侵及的淋巴引流區(qū)域不行預防性照射。因此，本研究采用調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌，以觀察其療效。本組21例局部晚期胰腺癌病例，全組近期有效率(PR+CR)57.14%(12/21)，局部控制率90.48%，均取得了較好的臨床效果。所有21例患者均有不同程度的腹背部疼痛癥狀，其中18例經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛緩解率達85.71%。21例患者KPS評分治療后升高者16例，提示調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱化療可明顯改善患者生活質(zhì)量。另外，調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱化療可使CA19－9下降和黃疸消退。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ度的血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)，Ⅲ度不良反應(yīng)較少，能為大多數(shù)患者所耐受，未發(fā)生Ⅳ度急性反應(yīng)。本研究顯示，調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌，在提高局部控制率的同時進一步改善了遠期生存，毒副作用可以耐受，達到了姑息治療的目的，生活質(zhì)量明顯改善。雖然本研究 1、2年生存率分別為 66.67%、23.85%，中位生存時間18個月，均低于Joensuu的文獻報道，分析可能與病例樣本數(shù)量較少以及使用國產(chǎn)吉西他濱化療藥物有關(guān)。

綜上所述，調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌，效果顯著，毒副作用可以耐受，值得臨床推廣。但由于患者數(shù)量有限，尚需大量隨機臨床對照試驗進一步證實其可靠性和安全性，以提供最佳的循證醫(yī)學證據(jù)。

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