王會(huì)麗，楊小平，趙玉瑤

(河南省中醫(yī)藥研究院肝膽脾胃科，河南鄭州450004)

慢性乙型肝炎是常見病、多發(fā)病，肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必然過程，早期肝纖維化經(jīng)及時(shí)合理的治療是可以逆轉(zhuǎn)的。中醫(yī)藥已在慢性乙型肝炎肝纖維化治療方面顯示巨大的優(yōu)勢，正確認(rèn)識慢性乙型肝炎肝纖維化的中醫(yī)證型規(guī)律及其與客觀指標(biāo)的關(guān)系，揭示其中醫(yī)證型的實(shí)質(zhì)，為慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)臨床辨證和治療提供依據(jù)。2008年1月—2011年12月，筆者對205例慢性乙型肝炎肝纖維化患者的中醫(yī)辨證分型與肝功能、肝纖維化標(biāo)志物的關(guān)系進(jìn)行研究，總結(jié)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肝膽科就診的慢性乙型肝炎肝纖維化門診及住院患者205例。其中男118例，女87例;年齡24～64歲，平均(42.0± 6.4)歲;病程0.8～16 a，平均(8.2±2.4)a。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)2005年制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］和2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)通過的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［2］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1992年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)制訂的慢性肝炎辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型［3］，將中醫(yī)證型分為肝郁脾虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、瘀血阻絡(luò)型。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

HAV、HCV、HEV重疊感染者;藥物性、免疫性、遺傳性等其他原因所致肝病和肝癌患者;嚴(yán)重心、腦疾患和不穩(wěn)定糖尿病患者;妊娠期、哺乳期婦女;半年內(nèi)接受過抗肝纖維化或抗病毒藥物治療的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 中醫(yī)證型判斷

根據(jù)患者的一般資料，建立臨床證候量表，癥狀包括:脅肋刺痛/隱痛/脹痛、惡心、納呆、身目發(fā)黃，脅脹脘悶、神疲乏力、腹脹、便溏/便秘、頭暈?zāi)繚?、五心煩熱、抑郁煩悶、腰膝酸軟、畏寒肢冷、少腹腰膝冷痛、少寐多夢、尿黃、女子行經(jīng)腹痛或經(jīng)色暗紅有塊，男子陰囊濕冷或陽痿等。體征包括:黃疸、面色晦暗或見赤縷紅絲、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、下肢浮腫、苔黃膩、舌質(zhì)淡有齒痕等?；颊呤状伍T診或入院后即進(jìn)行證候問卷調(diào)查。證候量表由患者在醫(yī)師指導(dǎo)下自己填寫，體征由醫(yī)師做記錄，舌、脈象采用傳統(tǒng)診斷分析。中醫(yī)辨證由本院2名副高及以上職稱中醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)臨床四診資料共同完成，辨證分型有兼證者取主要證型。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

所有受試者晨起抽肘靜脈血，靜置后取上清液，標(biāo)本置于－20℃保存，統(tǒng)一待檢以下項(xiàng)目:透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、肝功能。肝功能由日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測，日本日立公司生產(chǎn);放射免疫法檢測肝纖維化血清標(biāo)志物HA，LN，PCⅢ，CⅣ，采用日環(huán)SN-697全自動(dòng)雙探頭放射免疫γ計(jì)數(shù)器，上海核所日環(huán)光電儀器有限公司生產(chǎn)。所有檢測指標(biāo)均由河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 各中醫(yī)證型患者一般資料對比

從年齡分布上看，肝腎陰虛組的年齡普遍偏大，與其他各組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其次為瘀血阻絡(luò)組，而濕熱蘊(yùn)結(jié)組則年齡較低。從性別分布來看，男性多于女性;肝郁脾虛型在慢性乙型肝炎肝纖維化患者中占大多數(shù)，濕熱中阻型及瘀血阻絡(luò)型次之，脾腎陽虛型最少。見表1。

表1 各中醫(yī)證型患者一般資料對比

2.2 各中醫(yī)證型患者ALT、AST對比

見表2。通過對比，濕熱中阻組的血清ALT、AST水平均明顯高于其他證型，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其余各證型ALT、AST之間對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 各中醫(yī)證型患者ALT、AST對比 U·L－1，±s

表2 各中醫(yī)證型患者ALT、AST對比 U·L－1，±s

注:與其他各組對比，*P＜0.05。

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2.3 各中醫(yī)證型患者的肝纖維化標(biāo)志物對比

見表3。肝腎陰虛組PCⅢ數(shù)值明顯高于肝郁脾虛組、瘀血阻絡(luò)組、脾腎陽虛組、濕熱中阻組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);瘀血阻絡(luò)組HA、LN數(shù)值明顯高于肝郁脾虛組、濕熱中阻組、肝腎陰虛組、脾腎陽虛組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 各中醫(yī)證型患者的肝纖維化標(biāo)志物對比 ng·mL－1，±s

表3 各中醫(yī)證型患者的肝纖維化標(biāo)志物對比 ng·mL－1，±s

注:與其他各組對比，*P＜0.05。

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3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證主要靠宏觀的望、聞、問、切四診來獲得臨床資料，對于疾病內(nèi)部細(xì)微的變化往往難于覺察。運(yùn)用現(xiàn)代檢測手段觀察“證”在微觀上的變化，發(fā)展和延伸傳統(tǒng)的四診范圍，通過對某些客觀指標(biāo)，尤其是簡便易行的血清指標(biāo)與中醫(yī)證型關(guān)系探討，使宏觀的中醫(yī)辨證與微觀的現(xiàn)代研究相結(jié)合，明確客觀指標(biāo)與“證”的關(guān)系，使中醫(yī)辨證更具標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化。探討慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)證型分布及客觀指標(biāo)關(guān)系，揭示其“證”實(shí)質(zhì)及其客觀指標(biāo)的內(nèi)在規(guī)律，為建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、具有中醫(yī)特色與優(yōu)勢的診療體系提供依據(jù)，通過辨證與辨病相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合，預(yù)防或阻斷肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎肝纖維化中醫(yī)證型分布規(guī)律表現(xiàn)為肝郁脾虛型＞濕熱中阻型＞瘀血阻絡(luò)型＞肝腎陰虛型＞脾腎陽虛型，其中肝郁脾虛及濕熱中阻為常見證型，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［4－8］，這與慢性乙型肝炎疾病的發(fā)展有密切聯(lián)系，與其病機(jī)演變規(guī)律是一致的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性乙型肝炎的發(fā)病是一個(gè)諸因素綜合作用的結(jié)果［7］。慢性乙型肝炎肝纖維化是感受濕熱疫毒引起的，其病機(jī)主要為正氣不足，濕熱毒邪羈留，久病入絡(luò)肝血瘀阻。正氣不足是其發(fā)病的內(nèi)因及發(fā)展的轉(zhuǎn)歸，肝血瘀阻是貫穿肝纖維化過程的基本病機(jī)，濕熱疫毒膠著難去和正氣虧虛是導(dǎo)致本病的持續(xù)存在和慢性化過程的重要因素，肝氣郁滯、肝病傳脾及肝腎陰虧、脾腎陽虛是必然的演變過程。

在肝功能方面，較多研究［9－10］顯示，濕熱是慢性乙型肝炎肝纖維化活動(dòng)的一個(gè)表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，濕熱中阻患者的轉(zhuǎn)氨酶升高程度明顯，濕熱中阻＞肝腎陰虛＞瘀血阻絡(luò)＞脾腎陽虛＞肝郁脾虛，且濕熱中阻與其他組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，此外測定ALT/AST比值有助于判斷肝細(xì)胞病變程度和肝病的鑒別診斷［11］。當(dāng)肝炎患者肝細(xì)胞大面積壞死存在，或肝內(nèi)缺血，或肝硬變時(shí)，ALT/ AST小于1。本研究顯示，瘀血阻絡(luò)型組ALT/AST比值為＜1，其他各證型組均＞1，反映瘀血阻絡(luò)型肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重性，提示病變的慢性化以及愈后不佳，符合“久病入絡(luò)”的理論。

HA、PCⅢ、CⅣ、LN是近年來研究較多的4種細(xì)胞外基質(zhì)，亦是目前肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)［2］。本研究顯示，PCⅢ數(shù)值肝腎陰虛組＞瘀血阻絡(luò)組＞濕熱中阻組＞脾腎陽虛組＞肝郁脾虛組，且肝腎陰虛組與其他組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HA、LN數(shù)值瘀血阻絡(luò)組＞肝腎陰虛組＞濕熱中阻組＞脾腎陽虛組＞肝郁脾虛組，且瘀血阻絡(luò)組與其他組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CⅣ數(shù)值瘀血阻絡(luò)組＞肝腎陰虛組＞脾腎陽虛組＞濕熱中阻組＞肝郁脾虛組，組間對比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與慢性乙型肝炎肝纖維化的疾病發(fā)展過程一致，符合中醫(yī)證型由實(shí)至虛，由氣及血，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。因此在治療過程中，扶正祛邪兼顧，活血化瘀貫穿整個(gè)治療的始終，但不同的時(shí)期治療應(yīng)有側(cè)重，慢性乙型肝炎肝纖維化早期注重疏肝健脾、清熱利濕，中晚期注重調(diào)補(bǔ)陰陽、活血化瘀。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，12(13):881－889.

［2］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16(5): 316－320.

［3］中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中醫(yī)雜志，1992，33(5):39－40.

［4］肖倩，向曉星，龍愛華.HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者HBV變異與中醫(yī)分型的相關(guān)性研究［J］.江西中醫(yī)藥，2008，40(4):22－23.

［5］池曉玲，蕭煥明.慢性病毒性乙型肝炎肝纖維化的中醫(yī)癥候特點(diǎn)探討［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2(4):211－213.

［6］蔣健，高月求，吳瀟，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相互關(guān)系的研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2002，40 (6):15－16.

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