魏 祥，李建鋼，任國(guó)政，范存雷

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤發(fā)病率較低，卻是最嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量的疾病之一，認(rèn)識(shí)其在MRI上特征性表現(xiàn)，對(duì)于診斷及鑒別診斷大有幫助。筆者總結(jié)分析視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)其的診斷水平。

1 材料與方法

搜集2009年2月至2012年2月在平頂山市第一人民醫(yī)院行MRI檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤12例，男5例，女7例；年齡3～54歲，其中＜10歲者4例，11～20歲3例，＞20歲5例，中位年齡20歲。以視力減退就診8例，其中黑朦3例；以眼球突出就診4例；右側(cè)8例，左例3例，雙側(cè)1例。

12例均行MR平掃及增強(qiáng)檢查，9例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。其中9例使用GE signa 3.0 T、3例使用Siemens Symphony 1.5 T超導(dǎo)型MR儀。掃描序列及參數(shù)：T2WI TR 2000～3000 ms，TE 80～100 ms；T1WI TR 300～400 ms，TE 10～15 ms。平掃：橫斷面T2WI、T1WI，冠狀面T1WI，斜矢狀面T2WI+壓脂；增強(qiáng)：橫斷面T1WI+壓脂、冠狀面T1WI、斜矢狀面T1WI+壓脂。注射Gd-DTPA順磁性對(duì)比劑0.1 mm/kg行MR增強(qiáng)檢查。

2 結(jié)果

MRI顯示視神經(jīng)膠質(zhì)瘤侵犯范圍十分明確，12例視神經(jīng)膠質(zhì)瘤累及眶內(nèi)段11例、管內(nèi)段8例、球內(nèi)段1例、視交叉4例、視束1例(圖1～4)。MRI可以多方位非常直觀顯示腫瘤形態(tài)，12例中形成不規(guī)則腫塊5例(圖3)，梭形增粗3例、紆曲增粗4例(圖4)。本組視神經(jīng)膠質(zhì)瘤長(zhǎng)徑8～46 mm，橫斷面直徑4～18 mm。腫瘤在T1WI為略低信號(hào)，T2WI為略高信號(hào)6例，其中腫瘤邊緣呈等信號(hào)4例；在T1WI為略低信號(hào)，T2WI為等信號(hào)3例；在T1WI為等信號(hào)，T2WI為等信號(hào)3例；信號(hào)均勻10例，腫瘤內(nèi)有囊變而信號(hào)不均2例；腫瘤無(wú)強(qiáng)化3例(圖5)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查時(shí)間信號(hào)曲線呈平直型(圖6)；輕度強(qiáng)化6例(圖7)，其中4例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，時(shí)間信號(hào)曲線呈緩升型(圖8)；明顯強(qiáng)化3例(圖9)，其中2例行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，時(shí)間信號(hào)曲線呈速升平臺(tái)型(圖10)。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤4例，Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤6例，間變形星形細(xì)胞瘤2例。合并神經(jīng)纖維瘤病I型2例，增強(qiáng)后周?chē)黠@強(qiáng)化，中心輕度強(qiáng)化，呈現(xiàn)“雪地小路征”(圖11)，合并顱內(nèi)膠質(zhì)瘤1例(圖1)。

3 討論

3.1 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病理與臨床表現(xiàn)

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤起源于視神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)，大部分屬于良性或低度惡性腫瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤占所有眼眶腫瘤的4%，占所有顱內(nèi)腫瘤的2%[1-3]。根據(jù)發(fā)病年齡分2型：兒童型，成人型。兒童型多為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤；本組4例10歲以下視神經(jīng)膠質(zhì)瘤均為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤發(fā)生于成人的較少，90%在20歲以下發(fā)病，75%在10歲以下發(fā)病[2-3]。但本組病例中20歲以上者5例(5/12)，可能與例數(shù)少、偶然性大有關(guān)。另有文獻(xiàn)報(bào)道：兒童視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與神經(jīng)纖維瘤?、裥陀泻艽笙嚓P(guān)性[4]。約10%～38%的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤合并神經(jīng)纖維瘤?、裥?，雙側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤是神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型的特征性表現(xiàn)[3-4]，本組2例(2/12)，兩者數(shù)據(jù)基本吻合。成人視神經(jīng)膠質(zhì)瘤惡性度較高，本組6例Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤均發(fā)生于10歲以上，2例間變形星形細(xì)胞瘤分別為38歲、54歲，其中1例右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤合并左側(cè)顳葉膠質(zhì)瘤(圖1)。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的典型臨床表現(xiàn)是視力下降和眼球突出，視力下降多發(fā)生于眼球突出之前，這是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤區(qū)別于其他肌錐內(nèi)腫瘤的一個(gè)特點(diǎn)；80%視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者在發(fā)病初期有視力下降，然后在一般時(shí)期內(nèi)癥狀相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有明顯變化[3]。本組患者初期視力下降者9例，視力下降發(fā)生于眼球突出之前者7例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。腫瘤位于顱內(nèi)者，可發(fā)生頭痛，嘔吐，眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，還可出現(xiàn)視野相應(yīng)部位的缺損。眼底檢查常見(jiàn)明顯的視神經(jīng)萎縮，視乳頭水腫。

3.2 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)

MRI具有無(wú)輻射，軟組織分辨率高，多參數(shù)、多方位成像及無(wú)骨質(zhì)偽影干擾的特點(diǎn)[5]，且MR掃描速度快，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，并同時(shí)獲取時(shí)間信號(hào)曲線，對(duì)于眼部檢查有較大的優(yōu)勢(shì)。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤在MRI上表現(xiàn)為視神經(jīng)紆曲增粗，梭形或不規(guī)則腫塊(圖1～4)；視神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以侵及硬腦膜，但不會(huì)穿越硬腦膜向眼眶內(nèi)發(fā)展，而是沿著視神經(jīng)侵襲性增殖，通過(guò)視神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)，故腫瘤均與眶脂體等周?chē)Y(jié)構(gòu)界限清楚，與交界的正常視神經(jīng)界限不清，本組病例均未出現(xiàn)穿越硬腦膜向眼眶內(nèi)發(fā)展。膠質(zhì)瘤同時(shí)累及眶內(nèi)段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段則可表現(xiàn)為“啞鈴形”(圖4)，累及管內(nèi)段時(shí)可使視神經(jīng)管擴(kuò)大。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤在MRI信號(hào)多樣，在T2WI上可以表現(xiàn)為等信號(hào)、高信號(hào)，在T1WI上可以表現(xiàn)為低信號(hào)、等信號(hào)。腫瘤邊緣在T2WI上呈中等信號(hào)，為腦膜及增生的腦膜細(xì)胞[6]。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤在增強(qiáng)掃描上可以無(wú)強(qiáng)化(圖5，6)、輕度強(qiáng)化(圖7，8)、顯著強(qiáng)化(圖9，10)，這可能與血腦屏障破壞程度及腫瘤血管增生程度有關(guān)[6-7]。伴有神經(jīng)纖維瘤?、裥偷幕颊咴鰪?qiáng)橫軸面上可以顯示“雪地小路征”，周?chē)鷱?qiáng)化的為伴有蛛網(wǎng)膜纖維血管反應(yīng)性增生，中央為輕度強(qiáng)化的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(圖11)。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 視神經(jīng)鞘腦膜瘤

視神經(jīng)鞘腦膜瘤是原發(fā)視神經(jīng)的常見(jiàn)腫瘤，起源于腦膜任何細(xì)胞，向外容易穿越硬腦膜侵入眶內(nèi)形成較大腫塊，向內(nèi)很少穿透軟腦膜累及視神經(jīng)；增強(qiáng)后腫瘤強(qiáng)化顯著，正常視神經(jīng)未強(qiáng)化，橫斷面表現(xiàn)為“雙軌征”，冠狀面表現(xiàn)為“袖管征”，成人女性多見(jiàn)；砂粒型腦膜瘤在T1WI、T2WI常呈低信號(hào)，強(qiáng)化不明顯；鮮軍舫等[8]認(rèn)為腫塊內(nèi)出現(xiàn)片狀或環(huán)狀鈣化、眶部骨質(zhì)硬化增厚，視神經(jīng)管擴(kuò)大，腫塊強(qiáng)化很顯著時(shí)應(yīng)考慮視神經(jīng)鞘腦膜瘤。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤視力下降早于眼球突出，而腦膜瘤眼球突出早于視力下降[8]。

圖1 增強(qiáng)T1WI，示右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(眶內(nèi)段、顱內(nèi)段)明顯呈梭形增粗 圖2 增強(qiáng)T1WI，示左側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段)紆曲增粗 圖3 增強(qiáng)T1WI，示右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤(眶內(nèi)段)不規(guī)則腫塊 圖4 T1WI平掃，示左側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤呈“啞鈴形”，同時(shí)累及眶內(nèi)段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段 圖5 示右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤無(wú)強(qiáng)化 圖6 示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間信號(hào)曲線 圖7 示右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤輕度強(qiáng)化 圖8 示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間信號(hào)曲線 圖9 示右側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤顯著強(qiáng)化 圖10 示動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間信號(hào)曲線 圖11 增強(qiáng)T1WI，示左側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤合并神經(jīng)纖維瘤病，顯示“雪地小路征”Fig.1 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate a fusiform thickening of Optic nerve glioma (intraorbital segment and intracranial segment). Fig.2 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate.A tortuous thickening of optic nerve glioma (intraocular segment and the orbit and canalicular segment).Fig.3 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate a irregular mass of optic nerve glioma (intraorbital).Fig.4 T1-weighted axial magnetic resonance images demonstrate a dump-bell mass of optic nerve glioma and enlargement of intraorbital segment and canalicular segment and intracranial segment.Fig.5 The right optic nerve glioma was not enhanced.Fig.6 Time-signal intensity curve in the lesion. Fig.7 The right optic nerve glioma was enhanced slightly.Fig.8 Time-signal intensity curve in the lesion.Fig.9 The right optic nerve glioma was enhanced obviously.Fig.10 Time-signal intensity curve in the lesion.Fig.11 T1-weighted axial magnetic resonance images with gadolinium enhancement demonstrate the left optic nerve glioma which Combine with NF,like the road in the snow.

3.3.2 視神經(jīng)炎

常見(jiàn)于年輕女性，視力下降發(fā)生速度快，激素治療后視力可部分或全部恢復(fù)，視神經(jīng)不增粗或輕度增粗，冠狀面掃描壓脂T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)上呈“靶征”。

3.3.3 視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤

多見(jiàn)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤的侵犯，偶見(jiàn)于其他惡性腫瘤侵犯，結(jié)合病史不難診斷。各種累及視神經(jīng)的炎性假瘤，往往合并有眶內(nèi)其他部位炎性病變。視神經(jīng)損傷有典型的外傷史及其他外傷改變。

綜上所述，對(duì)于視神經(jīng)增粗的病變，在排除視神經(jīng)鞘腦膜瘤、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)轉(zhuǎn)移瘤、視神經(jīng)損傷、炎性假瘤等之后，則要考慮視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤的進(jìn)展情況不可預(yù)知性給臨床治療帶來(lái)了很大困惑，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤進(jìn)展顯得尤為重要，MRI無(wú)輻射、顯示腫瘤敏感性高、明確腫瘤蔓延范圍準(zhǔn)確。根據(jù)MRI的一些特征表現(xiàn)及患者臨床癥狀綜合分析，不難做出正確診斷。因此，認(rèn)識(shí)其在MRI上特征性表現(xiàn)，對(duì)于正確診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。

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