蔡尚原，張長青，雷 鵬，馮應(yīng)華，阮秀花

開封市傳染病醫(yī)院，河南開封475001

肝炎是臨床常見病和多發(fā)病，目前，我國仍以乙型病毒性肝炎和丙型肝炎為主，但還有一些原因不明的肝炎，除酒精性肝炎和藥物性肝炎外，其他病毒引起的肝炎也較常見，如巨細(xì)胞病毒(CMV)、柯薩奇病毒(COXV)和EB病毒(EBV)等，但它們混合感染引起的肝炎相對較少見，在最近5年中，我院共檢出30例，其臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，如發(fā)燒時間長，黃疸明顯且消退較慢等，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 30例患者均為我院2005年1月～2010年1月收治的住院患者，男20例，女10例，年齡最大17歲，最小5歲，平均年齡(12±3．5)歲，均為急性發(fā)病，并排除嗜肝病毒性肝炎、藥物性肝炎及遺傳性肝病。

1．2 檢測方法 所有患者檢測嗜肝病毒、血清銅鐵含量，均檢測抗-CMV-IgM及IgG、抗-COX-IgM及IgG、抗-EBV-IgM及IgG，采用ELISA法，試劑盒由北京科斯塔生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，按說明書操作。

1．3 確診標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行最少2次三種病毒的IgM和IgG檢測，符合下列一項者為確診病例:①IgM陽性者;②IgM有陰性轉(zhuǎn)為陽性者;③IgG雙份血清增加4倍以上者。

1．4 臨床診斷及治療 30例確診患者，肝炎合并上呼吸道感染者18例，急性氣管炎和急性支氣管肺炎3例，神經(jīng)系統(tǒng)損傷2例，心肌損傷2例，急性造血功能衰竭2例(1例死亡，1例骨髓移植)，單純性血小板減少(＜25×1012/L)2例，神經(jīng)系統(tǒng)損傷2例，心肌損傷2例，出現(xiàn)皮疹者2例。

確診為CMV、COXV及EBV混合感染的患者，均采用更昔洛韋抗病毒治療，同時應(yīng)用復(fù)方甘草甜素和復(fù)合維生素B治療，療程為癥狀體征消失、肝功正常及IgM滴度下降2倍以上再應(yīng)用1周，并密切觀察血常規(guī)和腎功能的變化。出現(xiàn)合并癥者應(yīng)用相應(yīng)的治療藥物。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征 本組病例由CMV、COXV及EBV混合感染而引起的病毒性肝炎，發(fā)病年齡組較一般兒童肝炎偏大;發(fā)燒在2周以上者占60%(18/30)，最長的病例達(dá)56 d，最高體溫39．8℃;血清總膽紅素＞171 μmol/L者為53%(16/30)，最高達(dá)532 μmol/L;ALT＞400 U/L者為73%(22/30)，最高達(dá)3 258 U/L;AST＞400 U/L者為53%(16/30)，出現(xiàn)合并癥者為33% (10/30)，急性重型肝炎3例，通過血漿置換和內(nèi)科綜合治療均治愈;骨髓移植1例;因急性造血功能衰竭死亡1例。本組病例顯示，發(fā)燒、高黃疸和出現(xiàn)合并癥主要以CMV與COXV、CMV與COXV及EBV混合感染為主(見表1)。

2．2 臨床轉(zhuǎn)歸 30例患者因急性造血功能衰竭死亡1例，4例出現(xiàn)肝功能反復(fù)異常，25例痊愈，復(fù)發(fā)2例。平均療程45 d。出現(xiàn)合并癥的患者療程相對延長，但沒有遺留后遺癥。

表1 感染類型及臨床特征Tab 1 Types of infection and Clinical features

3 討論

兒童病毒性肝炎，在我國仍以HAV和HBV感染為主，其次是CMV性肝炎，這主要是因為HBV和CMV易母嬰傳播［1］。CMV引起的肝炎，主要表現(xiàn)為黃疸消退延遲，大便顏色變淺，肝脾腫大及肝功能異常。COXV引起的肝炎臨床表現(xiàn)類似HAV肝炎，預(yù)后良好。CMV引起的肝炎，表現(xiàn)為年齡跨度大，消化道癥狀明顯且肝損傷較重。COXV及EBV感染引起的肝炎均有報道可以引起慢性肝炎及肝硬化。

從發(fā)病機制分析，EBV引起肝損傷主要是EBV感染肝細(xì)胞后，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)產(chǎn)生的自由基亢進(jìn)，從而產(chǎn)生毒性作用，而病毒本身沒有直接的殺傷作用［2］; CMV引起的肝炎不僅有病毒的直接損害，而且也與細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān);COXV引起肝損傷的機制，不是十分明確。

CMV、COXV及EBV混合感染性肝炎的治療，要以更昔洛韋抗病毒為基礎(chǔ)，同時加用保肝和退黃藥物，療程要長，因巨細(xì)胞病毒具有潛伏-活化的特性，一旦感染，將終身存在于體內(nèi)［3］。在治療過程中，要密切觀察血常規(guī)和腎功能，因更昔洛韋具有骨髓抑制的副作用，而病毒可以作為抗原激活T淋巴細(xì)胞增殖，并識別具有抗原表達(dá)的造血細(xì)胞而發(fā)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致骨髓衰竭［4］;也可因病毒對造血干細(xì)胞直接破壞或同時感染骨髓基質(zhì)細(xì)胞，破壞造血微環(huán)境而影響骨髓的造血功能。在本組病例中，因為我們檢測的是IgM，會受到很多因素的影響，出現(xiàn)假陰性和假陽性，特別是類風(fēng)濕因子和其他病毒的合并感染，在以后的研究中進(jìn)行PCR-DNA的檢測。

總之，在臨床工作中，遇到非嗜肝病毒性肝炎，要檢測CMV、COXV及EBV，對它們的混合感染性肝炎，要注意嚴(yán)重的并發(fā)癥和長療程治療。

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詹镕蛾，李秀琴，曹國興．小兒病毒性肝炎363例分析［J］．中華傳染病雜志，2000，18(2):130-131．

［2］Canovic P，Gajovic O，Todorovic Z，et al．Epstein-Barvirus hepatitis associated with icterus-a case report［J］．Med Pregl，2006，59(3): 179-182．

［3］Fang F．View about the diagnosis，treatment and prevention of child’s cytomegalovirus diseases［J］．Int J Pediatr，2006，33(2):143-145．

方峰．關(guān)于兒童巨細(xì)胞病毒感染性疾病診斷與防治的幾點認(rèn)識［J］．國際兒科雜志，2006，33(2):143-145．

［4］Johnston JH．Management of vesicoureteric reflux［M］．Vol 10．London:Williams，1984:103-104．