李 晨，吳云林，朱燕華，郭 滟，蔚 青，吳 巍，陳佩璐，程時丹

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1．消化內(nèi)科;2．病理科，上海200025

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其致死率居所有惡性腫瘤的第二位［1-2］。我國是胃癌的高發(fā)國家，但是多年來早期胃癌研究滯后。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等十家醫(yī)院組成的上海早期胃癌協(xié)作組在241 782例患者的胃癌篩查中(1995～2005年間)，早期胃癌手術(shù)率為9．61%［3］，認為這是代表上海醫(yī)院的普遍情況。據(jù)研究表明，進展期胃癌的5年生存率＜20%［4］;而早期胃癌治療后的5年生存率可達到80%～90%［5］，說明胃癌早期發(fā)現(xiàn)的重要性。大量的臨床實踐提示，胃鏡檢查仍是診斷胃癌的首選方法，通過加強門診病人的篩查，內(nèi)鏡操作人員不斷積累經(jīng)驗，有望提高對于各種形態(tài)的早期胃癌的識別能力。丸山雅一［6］特別強調(diào)早期胃癌診斷必須注意與胃潰瘍鑒別，即高度警惕凹陷型病灶，因為早期胃癌往往表現(xiàn)為淺凹陷型潰瘍或淺糜爛。本文報道上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在近4年間經(jīng)手術(shù)證實的早期胃癌中凹陷型的比率，了解其在早期胃癌中的地位。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007年1月～2010年12月間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科的內(nèi)鏡操作專業(yè)人員經(jīng)過?？茖W(xué)習(xí)和訓(xùn)練，重視對早期胃癌病灶的識別;放射科鋇餐篩查發(fā)現(xiàn)的胃癌可疑患者亦經(jīng)內(nèi)鏡再次檢查證實。為了正確了解胃癌的浸潤深度，所有胃癌患者均施行普外科或腹腔鏡外科手術(shù)治療。4年間共施行胃癌根治術(shù)2 431例，其中病理證實早期胃癌466例，男303例，女163例，年齡23～84歲，平均年齡58歲。

1．2 胃癌分型標(biāo)準 胃癌形態(tài)及病理分類參照日本消化內(nèi)鏡學(xué)會［7］及巴黎淺表腫瘤形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準［8］。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 8．1統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)整理及處理。分類數(shù)據(jù)以例數(shù)和構(gòu)成比描述，構(gòu)成比間的比較采用CMH卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2007年～2010年間早期胃癌手術(shù)率 4年間共實施胃癌根治術(shù)2 431例，其中手術(shù)病理證實早期胃癌466例，占胃癌手術(shù)患者的19．17%，表1為4年間的胃癌手術(shù)例數(shù)及早期胃癌比率。圖1為某女性患者，27歲，內(nèi)鏡下示潰瘍瘢痕樣凹陷病灶、多次活檢病理陰性后應(yīng)用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)疑似胃癌組織，活檢證實胃癌后手術(shù)切除的標(biāo)本及病理檢查結(jié)果。

表1 2007年～2010年間2 431例胃癌手術(shù)結(jié)果Tab 1 The surgical results of 2 431 patients w ith gastric cancer from 2007 to 2010

圖1 凹陷型早期胃癌1例 A:胃鏡檢查，胃體下部小彎見潰瘍愈合后瘢痕樣病灶，周邊黏膜不規(guī)則糾集伴小息肉樣增生;B:共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查(CLE)，正常腺體完全消失，可見高度異型腺體呈不規(guī)則小腺管狀及散在浸潤，符合分化不良性胃癌表現(xiàn);C:大體標(biāo)本，胃體小彎側(cè)淺凹陷型病灶，直徑2 cm×2．5 cm;D:病理診斷，黏膜內(nèi)低分化腺癌，局部印戒細胞癌Fig 1 One case of depressed type early gastric cancer A:Gastroscopy，a ulcer healing-liked lesion was observed on the inferior part of gastric body around lesser curvature with gathered mucosa and sarcomyces around;B:Confocal laser endomicroscopy(CLE)，normal glands vanished with the present of highly allotypic glands，which conformed to the manifestation of poorly differentiated gastric cancer;C:Macroscopic view of the lesion，a superficial depressed lesion was noted on the lesser gastric curvature measuring 2 cm by 2．5 cm in diameter;D: Pathology，poorly differentiated adenocarcinoma confined to stratum mucosum with sporadic signet-ring cells

2．2 466例早期胃癌形態(tài)分型、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 表2為466例早期胃癌形態(tài)分型及相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中表淺凹陷的Ⅱc型278例(59．66%)，以較深凹陷或潰瘍?yōu)橹鞯蘑笮?3例(17．81%)，復(fù)合凹陷型8例(1．72%)，凹陷型早期胃癌共計369例，占全組的79．18%。本組患者中黏膜內(nèi)癌 274例 (58．80%)，黏膜下層癌 192例(41．20%)。不同大體分型間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．0001)，其中Ⅲ型早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達30．12%。

3 討論

本文報道4年間經(jīng)門診及內(nèi)鏡篩查后檢出的2 431例胃癌患者，經(jīng)手術(shù)證實早期胃癌466例，占所有胃癌手術(shù)者的19．17%，與上海十家醫(yī)院9．61%的早期胃癌手術(shù)率相比有了明顯提高，表明只要重視對早期胃癌病灶的識別，通過加強門診篩查也能提高早期胃癌手術(shù)率［3］。

表2 2007年～2010年早期胃癌大體分型及相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Tab 2 The gross classification and lym phatic metastasis of the EGC patients from 2007～2010

提高早期胃癌手術(shù)率的關(guān)鍵是術(shù)前的正確診斷。毋庸置疑，近30年來，消化內(nèi)科特別是消化內(nèi)鏡臨床工作者在學(xué)習(xí)日本胃癌診斷經(jīng)驗方面有所進步，從術(shù)前準備使用胃腔去泡劑，乃至胃腔的規(guī)范化觀察以及病灶的多塊多方向活檢的水平有了明顯提高。同時亦加強了胃癌前期疾病(如萎縮性胃炎、胃潰瘍、殘胃、胃息肉等)及胃癌前期病變(如胃黏膜上皮內(nèi)瘤變)的規(guī)范化隨訪復(fù)查。

根據(jù)日本學(xué)者Sakita的報道［9］，早期胃癌往往以Ⅱc型多見，約占早期胃癌的3/4。本次研究中Ⅱc型早期胃癌占59．66%，Ⅲ型早期胃癌占17．80%，復(fù)合凹陷型早期胃癌占1．72%，凹陷型早期胃癌總計達369例，占全組的79．18%，與日本報道相似，因此應(yīng)該特別重視對凹陷型病灶的識別。中村恭一［10］提出的年齡、部位和分化程度間關(guān)系的胃癌三角的理論，對于年輕女性的胃體部潰瘍病變，中年患者的胃角、胃竇體交界部病變以及老年患者胃竇部潰瘍病變應(yīng)該引起足夠重視，多塊多方向活檢和定期隨訪至關(guān)重要。

Hosokawa等［11］對3 672例胃鏡檢查正常的患者間隔1～3年后復(fù)查胃鏡，共檢出32例(0．9%)胃癌;其中年齡60～90歲，存在顯著黏膜萎縮的患者，胃鏡復(fù)查中檢出胃癌的比例達2．7%，可見胃鏡的臨床隨訪復(fù)查的重要性。一般來說，此檢出的胃癌患者，部分是原先的漏診者，部分為新生癌。應(yīng)該強調(diào)普通慢性萎縮性胃炎患者每1～2年復(fù)查胃鏡1次;胃潰瘍、胃糜爛或胃黏膜呈結(jié)節(jié)樣、顆粒樣或粗糙變者，尤其是活組織病理檢查中存在不同程度上皮內(nèi)瘤變者更應(yīng)縮短復(fù)查間隔，每2～5個月就應(yīng)行胃鏡復(fù)查，努力發(fā)現(xiàn)胃癌及癌前病變［12-13］。

隨著胃黏膜細微形態(tài)改變對早期胃癌診斷重要性的深入研究，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)的作用受到臨床工作者的普遍關(guān)注。Kitabatake等［14］對27例早期胃癌的患者進行共聚焦內(nèi)鏡檢查，胃癌組織的共聚焦內(nèi)鏡特點為腺體和黏膜微血管排列不規(guī)則，結(jié)果顯示共聚焦圖像與組織學(xué)圖像對應(yīng)性好，診斷準確率達94．2%。Hurlstone等［15］在一項隨機對照研究中染色內(nèi)鏡聯(lián)用共聚焦內(nèi)鏡、單純?nèi)旧珒?nèi)鏡對慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者的上皮內(nèi)瘤變檢出率進行比較，發(fā)現(xiàn)前者較后者可顯著提高上皮內(nèi)瘤變的檢出，同時減少進行不必要的活檢。

識別凹陷型早期胃癌的重要性在于其極易誤診為潰瘍或糜爛灶。仔細觀察此類病變的邊緣及環(huán)堤可獲取重要線索，如結(jié)節(jié)、顆粒、粗糙、不規(guī)則鋸狀線緣及凹陷底部欠平整等。另外Ⅲ型早期胃癌病灶邊緣常有類Ⅱc型灶，單純的Ⅲ型早期胃癌少見［6］。細川治［16］報道6年間內(nèi)鏡胃癌漏診率為26%，其中大多為男性病人，病灶類型常為凹陷型。本研究中4年間手術(shù)證實的早期胃癌大多亦為凹陷型的。吳云林等［17］報道的35例漏診胃癌患者中，表現(xiàn)為潰瘍型22例，糜爛型3例，占漏診總數(shù)的71．4%，這應(yīng)該引為警惕。

多學(xué)科協(xié)作是提高胃癌早期診斷水平的重要途徑。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似病灶，但活檢病理學(xué)檢查未能證實胃癌時，應(yīng)行胃氣鋇雙重對比造影術(shù)，或仿真CT胃鏡檢查，有望對胃癌診斷提供有力佐證。如胃鏡下確認病灶，活檢病理示高級別上皮內(nèi)瘤變，多科會診討論后可考慮行手術(shù)探查，術(shù)后病灶行系列切片病理學(xué)檢查結(jié)果表明大多為胃癌，且相當(dāng)部分為早期胃癌［18］。

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