胡月亮，吳云林，李 晨，朱燕華，孫萍胡，吳 巍，郭 滟，蔚 青，程時(shí)丹

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1．消化內(nèi)科;2．病理科，上海200025

胃癌發(fā)生的確切機(jī)理至今仍不十分明確。但目前普遍認(rèn)為胃癌是由慢性胃炎-萎縮性胃炎-異型增生逐漸演進(jìn)為胃癌［1］。2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤新分類引入上皮內(nèi)瘤變的概念以代替既往使用的異性增生［2］，并使用兩級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)(低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIEN)大致相當(dāng)于輕、中度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIEN)相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LGIEN大都可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)，僅有少數(shù)發(fā)展為浸潤(rùn)癌［3-4］。對(duì)這部分病人的臨床處理一般以內(nèi)鏡隨訪為主，或必要時(shí)行內(nèi)鏡治療。鑒于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外普遍重視的胃癌漏診現(xiàn)狀，作者等對(duì)190例LGIEN患者開展病史回顧及內(nèi)鏡隨訪復(fù)查，分析內(nèi)鏡下病灶部位、形態(tài)特征及LGIEN隨訪間胃癌檢出情況，探討胃黏膜 LGIEN的臨床意義。

1 材料與方法

1．1 材料 2009年1月～2010年12月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化專病門診經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為L(zhǎng)GIEN患者共190例。其中男111例，女79例。年齡27～87歲，平均年齡為57．7歲。就診原因包括體檢、胃癌家族史、上腹部隱痛不適、反酸噯氣、黑便、腫瘤指標(biāo)升高等。

1．2 研究方法 首次胃鏡活檢病理診斷LGIEN后，3～6個(gè)月行胃鏡復(fù)查。190例患者隨訪時(shí)間30 d～5年，平均隨訪時(shí)間18．5個(gè)月。胃鏡復(fù)診次數(shù)為1～20次，平均2．56次。

以初次記錄作為原始資料，以最后一次記錄為最終隨訪結(jié)果。所有胃鏡復(fù)查患者術(shù)前20 min空腹飲服西甲硅油乳劑(Espumisan，德國(guó)柏林化學(xué)股份公司) 10 mL、糜蛋白酶4 000 U袪泡。胃鏡檢查由2名經(jīng)胃癌診斷專業(yè)培訓(xùn)的資深醫(yī)生操作，胃鏡下細(xì)致觀察全胃，發(fā)現(xiàn)可疑病灶開啟智能分光比色 (FICE)，或iscan式電子染色功能幫助判別，或行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)檢查。根據(jù)首次活檢LGIEN位置在相同的部位行活檢。

胃鏡復(fù)查病理檢查證實(shí)胃癌或胃鏡下具有病灶，活檢病理為HGIEN或內(nèi)鏡下具高度癌疑確切病灶但反復(fù)活檢病理陰性，患者志愿時(shí)施行外科手術(shù)探查，手術(shù)標(biāo)本作系列切片病理檢查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 6．12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胃黏膜LGIEN病灶的內(nèi)鏡下形態(tài)分類 本組190例患者，胃黏膜 LGIEN病灶位于胃竇 137例(72．1%);胃角19例(10．0%);胃體16例(8．4%);賁門13例(6．8%);竇體交界3例(1．6%)以及吻合口2例(1．1%)。以胃竇部為最多見。胃黏膜LGIEN的內(nèi)鏡下病灶表現(xiàn)形態(tài)各異，以糜爛、潰瘍、炎性增生最多見。190例LGIEN患者的內(nèi)鏡下形態(tài)分類及胃癌篩查結(jié)果見表1。

表1 190例LGIEN患者內(nèi)鏡下病灶形態(tài)分類及內(nèi)鏡篩查結(jié)果Tab 1 The morphological classification of endoscopic lesions and the result of endoscopic screening among 190 patients w ith LGIEN

2．2 胃黏膜LGIEN的隨訪情況 本組190例LGIEN患者臨床平均隨訪時(shí)間為18．5個(gè)月，其中隨訪時(shí)間1年以內(nèi)的有151例(79．5%)，隨訪時(shí)間1年及以上的有39例(20．5%)。內(nèi)鏡復(fù)查次數(shù)1～20次，平均復(fù)查內(nèi)鏡2．56次。經(jīng)二次或以上內(nèi)鏡活檢檢查，前后病理結(jié)果維持為L(zhǎng)GIEN則保持不變;活檢病理消失為病理轉(zhuǎn)陰;病理診斷腺瘤樣增生為腺瘤樣變;經(jīng)過內(nèi)鏡活檢或術(shù)后病理證實(shí)胃癌或HGIEN為加重。結(jié)果病理轉(zhuǎn)陰131例(68．9%);保持不變者34例(占17．9%);腺瘤樣變8例(占4．2%)。17例加重患者的內(nèi)鏡下形態(tài)表現(xiàn)與檢出時(shí)間見表2。

2．3 17例胃黏膜LGIEN隨訪“加重”患者的手術(shù)和病理檢查結(jié)果 本組17例加重患者平均隨訪時(shí)間為12．1個(gè)月，其中隨訪1年內(nèi)證實(shí)為胃癌10例，HGIEN 2例;隨訪1年～3年內(nèi)證實(shí)胃癌3例，HGIEN 1例;隨訪3年以上證實(shí)胃癌1例。所有17例患者均接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡隨訪復(fù)查活檢病理與手術(shù)病理結(jié)果比較見表2。某LGIEN患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)及手術(shù)病理結(jié)果見圖1。

表2 17例胃癌或HGIEN患者術(shù)前活檢病理結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較Tab 2 Comparison between preoperative biopsy results and surgical pathology results of patients diagnosed as gastric cancer or HGIEN

3 討論

內(nèi)鏡篩查早期胃癌的方法，使得很多無(wú)癥狀人群的胃癌特別是小胃癌和微小胃癌獲得及時(shí)診斷及治療［5］。其中最為有效的方法是對(duì)胃黏膜癌前病變—上皮內(nèi)瘤變患者作長(zhǎng)期隨訪復(fù)查，可望有效篩查出胃癌，包括部分早期胃癌患者。

孫良華等［6］報(bào)道隨訪3～8年LGIEN的癌變率為5．48%。認(rèn)為胃黏膜活檢組織中任何級(jí)別的異型增生都可能合并癌，高度異型增生常合并浸潤(rùn)性癌［7］。WHO工作小組強(qiáng)調(diào)在活檢時(shí)應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變這一名稱不排斥同時(shí)存在癌的可能性。而本組190例胃黏膜LGIEN患者平均隨訪11．7個(gè)月，其中17例(8．95%)最終證實(shí)是胃癌或胃HGIEN。如此高的胃癌及HGIEN檢出率只能表明原先活檢取材時(shí)已經(jīng)存在癌，只是未能取得病理依據(jù)而已，與文獻(xiàn)［6］中提到的癌變率是兩個(gè)不同的概念。

Raftopoulos等［8］對(duì)胃癌漏診提出了定義，即首次胃鏡未能檢出胃癌起1年內(nèi)明確診斷胃癌的患者為漏診;首次胃鏡未能檢出胃癌起1～3年內(nèi)明確診斷胃癌的患者為可能漏診;3年以上發(fā)生胃癌的患者為新生癌。本組隨訪期間最終證實(shí)胃癌或HGIEN的患者中，隨訪時(shí)間1年以內(nèi)12例，1～3年內(nèi)4例，另1例隨訪時(shí)間達(dá)5年，術(shù)后證實(shí)進(jìn)展期胃癌。16例屬漏診及可能漏診者中，11例患者(64．7%)內(nèi)鏡操作者曾疑及胃癌但缺乏活檢病理依據(jù);另5例(29．4%)在首次胃鏡檢查中診斷良性潰瘍同時(shí)病理檢查示LGIEN而漏診。胃鏡活檢陽(yáng)性率低是胃癌漏診的主要原因，包括活檢偏離癌組織集聚處，活檢組織較淺較小，且非多點(diǎn)取材［9-10］。此外本組患者的其他漏診原因還包括胃鏡檢查術(shù)前不使用袪泡劑或藥物袪泡效果差，胃鏡下無(wú)法清晰展現(xiàn)全胃黏膜;胃鏡操作者缺乏對(duì)胃癌形態(tài)表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)以至識(shí)別能力不足而導(dǎo)致漏診，尤其是糜爛和潰瘍性病灶;內(nèi)鏡下癌疑病灶但缺乏病理依據(jù)，部分臨床醫(yī)師及胃鏡操作者未能堅(jiān)持再次活檢，或再次胃鏡活檢取材仍沒有得到病理依據(jù)支持而誤診為良性病變;病理科將部分胃癌病理切片誤判或低判，尤其是分化較好的胃癌因低判而導(dǎo)致漏診。

因此加強(qiáng)內(nèi)鏡操作專業(yè)人員的培訓(xùn)，提高對(duì)胃癌特別是早期胃癌的認(rèn)識(shí)能力至關(guān)重要。單純的LGIEN癌變率較低［11］，因此建議第一年內(nèi)每隔2～3個(gè)月隨訪一次，兩次陰性后可間隔6個(gè)月隨訪一次。內(nèi)鏡疑及胃癌，缺乏病理依據(jù)的病人應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用胃鋇餐、仿真CT胃鏡及腫瘤標(biāo)志物等檢查，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下大塊組織切除病理學(xué)檢查甚至手術(shù)探查。

圖1 賁門炎LGIEN者的內(nèi)鏡表現(xiàn)及手術(shù)病理結(jié)果 患者男性，57歲，胸骨后灼痛1年，臨床診斷反流性食管炎。胃鏡示賁門糜爛，3次活檢病理檢查示LGIEN。A、B:內(nèi)鏡白光及電子染色，i-Scan顯示賁門黏膜局灶凹陷伴周邊黏膜不規(guī)則隆起;C:半年后共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查(1000×)，賁門黏膜LGIEN為主，局部HGIEN，活檢病理癌疑;D:腹腔鏡外科手術(shù)大體標(biāo)本(1．5 cm×1．0 cm)，病理學(xué)報(bào)告，賁門0-IIc型中分化腺癌，侵犯黏膜下層，LN(－)Fig 1 The endoscopic features and surgical pathology results of a patient w ith cardia inflammation confirm ed LGIEN 57-year-old male presented with retrosternal burning lasting for 1 year．The clinical diagnosis was reflux esophagitis．Gastroscopy showed cardiac erosion with LGIEN showed by biopsy three times．A，B:Endoscopic white light and electron staining:i-Scan display part of the cardia mucosa was umbilication with surrounding mucosa irregular bulge;C:The endoscopic confocal laser microscopy six months later:Cardia mucosa mainly showed LGIEN，part of cardia mucosa showed HGIEN，biopsy suspect cancer;D:Laparoscopic surgical gross specimen and pathology:Cardia type 0-IIc moderately differentiated adenocarcinoma with submucosa involved，LN(－)

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