朱燕華，吳云林，李 晨，吳 巍，程時丹，郭 滟，蔚 青，燕 敏，胡偉國

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院1．消化科;2．病理科;3．外科，上海200025

胃癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤，中國每年都有較其他國家更多的新發(fā)胃癌病例。據統(tǒng)計(2002年～2004年數據)，中國的大中城市如上海，胃癌粗死亡率男性為52．24/10萬，仍居惡性腫瘤發(fā)病第二位，女性為29．26/10萬，居惡性腫瘤的第三位［1］。研究表明進展期胃癌的5年生存率＜20%［2］;而早期胃癌手術后5年生存率可達94% ～96%［3］。胃癌的早期診斷有助于改善預后及提高生存率，因此，提高早期胃癌診斷水平顯得尤為重要。

30多年間我國從事消化內外科和腫瘤學的專業(yè)人員努力進取，在早期胃癌的診斷方面開展了大量研究，但因種種原因早期胃癌的診斷率依然很低，早期胃癌手術率＜10%，與日本的早期胃癌占50%以上相比差之甚遠［4］。在總結了大量經驗的基礎上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院于2005年成立了由消化內科、放射科、消化外科、腫瘤科和病理科組成的胃腸腫瘤學科群，在早期胃癌診斷工作上進行多學科合作，提高了臨床的協同性與有效性，尤其對內鏡醫(yī)生進行規(guī)范培訓，提高了胃癌的識別能力和診斷正確性［5］。本文總結胃腸腫瘤學科群建立前后10年間早期胃癌手術率的演變及提高早期胃癌診斷正確性的經驗。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 統(tǒng)計2001年1月～2010年12月間，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院每年施行外科胃癌切除手術例數、經手術切除標本病理學證實的早期胃癌例數及早期胃癌占胃癌手術總數的比例。按國際通行的巴黎淺表胃腸腫瘤形態(tài)學分型標準對病理證實的早期胃癌進行分類。分析上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院和上海市胃腸腫瘤重點學科在2005年1月建立胃腸腫瘤學科群后，至2010年12月間的胃癌手術例數、早期胃癌占胃癌手術總數的比例，了解10年間早期胃癌手術率變化并探討其原因。

1．2 統(tǒng)計學方法 采用SAS 8．1統(tǒng)計分析系統(tǒng)進行數據整理及處理。分類數據以例數和構成比描述，構成比間的比較采用卡方檢驗，取P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2001年1月～2004年12月間上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院共施行胃癌切除術1 060例，每年施行胃癌年均265例。經手術病理證實的早期胃癌130例，年早期胃癌手術率9．5%～14．3%不等，平均為12．3%。

建立了胃腸腫瘤學科群后，2005年1月～2010年12月間共施行胃癌切除術3 137例，每年施行胃癌外科手術351～695例不等，年平均手術例數為523例。經手術病理證實早期胃癌共597例，年早期胃癌手術率18．0%～20．7%不等，平均19．0%。

比較胃腸腫瘤學科群成立前后胃癌手術例數及病理檢查結果，證實近6年間胃癌手術例數顯著增長(t =－4．35，P=0．0062)，同期早期胃癌例數也呈現增長趨勢(t=－4．53，P=0．0019)，手術病理證實早期胃癌患者數占胃癌手術數量的比例顯著增高(χ2= 25．3314，P=＜0．0001)。10年間每年的胃癌手術情況見圖1，早期胃癌手術率變化比較見圖2。

對胃腸腫瘤學科群建立后6年總共597例早期胃癌，按第13版日本胃癌規(guī)約［6］及巴黎淺表腫瘤分型［7］作形態(tài)分類。早期胃癌以淺表凹陷型為主，單純表淺凹陷型327例(54．8%)，如包括復合淺表型在內共計460例(77．1%);此外，息肉隆起型22例(3．7%)，潰瘍凹陷型92例(15．4%)，詳見表1。

圖1 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院2001年～2010年胃癌手術情況Fig 1 The cases of gastrectomy in Ruijin Hospital from 2001 to 2010

圖2 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院2001年～2010年早期胃癌手術率變化Fig 2 The tend of surgical proportion of early gastric cancer from 2001 to 2010

表1 597例早期胃癌形態(tài)分型Tab 1 The morphological classification of 597 cases of early gastric cancer

3 討論

長期以來，胃癌一直是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤?；颊呔驮\晚、臨床診斷水平不高等原因造成眾多病人確診時已屬進展期，且常伴有胃周、腹腔甚至遠處轉移。吳云林等［4］組織上海10家醫(yī)療機構開展的上海市早期胃癌研究，統(tǒng)計了1995年～2005年10年間由內科門診篩選、接受電子胃鏡檢查的241 782例患者，經胃鏡活檢病理證實胃癌4 892例。占受檢者的2．02%;經外科手術病理證實早期胃癌470例，早期胃癌占胃癌總數的9．61%，被認為代表了此時期上海早期胃癌篩查的普遍水平。相較之下，日本早在1975年早期胃癌占所有接受治療胃癌病例的比例就已達20．9%，1990年迅速升至43．4%。2004年以來在日本早期胃癌檢診協會所屬的醫(yī)療機構中，檢出的胃癌中超過70%為早期胃癌［8］。

為提高早期胃癌的研究水平，作者等借鑒日本的經驗，在我國率先組建起跨學科、跨專業(yè)的胃腸腫瘤學科群，走各科間互助協作攻關的新道路［9］。在多學科合作的情況下，采用腫瘤標志物和內鏡初篩、電子染色技術精檢、X線氣鋇雙對比造影及螺旋CT檢測、激光共聚焦顯微內鏡鑒別等相結合的方法，疑例隨議制度進一步提高了早期胃癌診斷的正確性;而且轉外科的序貫治療流程通暢，經驗不斷累積，形成了早期胃癌診治的良好循環(huán)。

據胃腸腫瘤學科群運行后2年的統(tǒng)計，2005年1月～2007年9月間平均早期胃癌手術率為19．6%，較學科群成立前有了明顯的提高［5］。經過數年的經驗積累，瑞金醫(yī)院胃癌手術數逐年增多，確診的早期胃癌病例數亦呈增長趨勢，但早期胃癌手術率未見進一步提升，徘徊在18%～20%之間。究其原因包括門診內鏡篩查指證偏緊，內鏡操作人員對早期胃癌病灶識別能力依然不足，以及外科對部分宜姑息處理者施手術治療等。但最關鍵的是，日本接受手術治療的胃癌患者中，約50%為沒有臨床癥狀的體檢篩查者，而我國此類病人只占很少的比例，多數胃癌患者直至出現明顯的上腹隱痛不適、飽脹、甚至黑便等癥狀才就診，失去了早期發(fā)現胃癌的機會。如能采用中老年人群定期普查和體檢的方法，高度重視無癥狀人群的早期胃癌檢測，必將進一步提高早期胃癌的診治水平。

早期胃癌的內鏡下表現按巴黎淺表腫瘤共識分型法，分為隆起的0-Ⅰ型、淺表的0-Ⅱ型及凹陷的0-Ⅲ型等，各型間又根據形態(tài)組成多種不同的亞型。根據日本的診療經驗，早期胃癌以0-Ⅱc型最為多見(占78%)，其次為復合型，0-Ⅲ型和0-Ⅱb型較少［7］。本項研究中0-Ⅱc型病灶366例(61．3%)，0-Ⅲ型病灶115例(19．3%);0-Ⅱb型病灶55例(9．2%)。其中0-Ⅱb型的55例中1例為2007年前檢出，余54例皆為近3年內檢出。由于0-Ⅱb型病灶僅存在黏膜表面的局灶色澤改變或糜爛、粗糙，缺乏明顯的隆起、凹陷等形態(tài)改變，內鏡下識別相當困難，說明近些年來內鏡操作者和病理工作者對0-Ⅱb型病灶的識別能力正在逐步提高。

在早期胃癌的診斷中，內鏡下對病灶識別水平的提高最為重要。早期胃癌病灶往往范圍較小且浸潤表淺，易被漏診或誤診。日本細川治［10］報道電子胃鏡檢查胃癌的漏診率男性為25%，女性為18%。認為胃癌的漏診與胃鏡操作醫(yī)師的臨床年資及經驗直接相關，胃鏡操作年數未滿10年者的胃癌漏診率為25%，10年以上者的漏診率為20%。根據我國的實際國情，提高門診就診患者胃癌診斷正確性，減少甚至杜絕漏診誤判至關重要。在具體早期胃癌內鏡的篩查中，也有諸多須改進的地方，如必須使用高效祛泡劑作胃鏡的術前準備;檢查過程中全方位觀察，不留盲區(qū)，對各部位規(guī)范攝影;吸盡胃內液體，充分暴露黏膜，吸氣注氣相結合，仔細觀察胃壁蠕動;對可疑病灶表面進行色素噴灑或應用更為便捷的內鏡電子染色技術;病理活檢應堅持多點、多方向取材原則，必要時采用深挖活檢和大塊活檢的方法。內鏡檢查結束時應給出完整的鏡下診斷，包括病灶的部位、形態(tài)、范圍及傾向性診斷。內鏡操作者應強調必須知曉活檢病理檢查結果，總結經驗教訓。由專人負責消化、內鏡、病理、外科等各部門的溝通和交流，確保信息暢通與科室互動。

對于胃癌高危人群特別是存有不同程度上皮內瘤變者的定期隨訪及可疑病灶患者的及時復查也是篩查早期胃癌的重要一環(huán)。吳云林等［11］對1 433例門診患者進行胃鏡復查，其中經胃鏡及病理檢查檢出胃惡性腫瘤57例(4．0%)，其中1年內原胃鏡檢查曾發(fā)現病灶并疑及惡性腫瘤者22例(38．6%);而另外35例患者(61．4%)此前1年內經平均2．2次胃鏡檢查均診斷為胃良性疾病，顯然屬于胃癌漏診、誤判之列。因此必須十分強調臨床定期隨訪復查制度，胃鏡檢查為普通萎縮性胃炎者每1～2年復查1次;胃潰瘍、胃糜爛或呈胃黏膜細結節(jié)、顆?；虼植谧冋?，尤其是活檢病理檢查中存有上皮內瘤變者應2～5個月內行胃鏡復查，仔細進行內鏡下前后對比，努力發(fā)現胃癌及癌前病變［12］。部分疑難患者應使用電子分光技術、固有熒光診斷技術或共聚焦激光顯微內鏡等篩查，有望提高早期胃癌鑒別診斷效率。

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