王小勇

(江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院血液科,江蘇東臺(tái),224200)

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)臨床并不罕見(jiàn),且嚴(yán)重威脅患者的生命安全,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染以及病理分娩等均可繼發(fā)出現(xiàn)DIC。DIC患者往往病情急劇惡化,導(dǎo)致死亡,預(yù)后極差[1]。除病因治療外,補(bǔ)充血小板、冷沉淀及新鮮冰凍血漿等支持止血治療是關(guān)鍵[2],此外阻斷凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤為重要,臨床常應(yīng)用普通肝素、低分子肝素、抗凝血酶Ⅲ、活化蛋白C等治療DIC患者。國(guó)內(nèi)以普通肝素和低分子肝素最為常用[3],本研究將普通肝素和低分子肝素應(yīng)用于治療DIC患者進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年8月～2011年5月期間,將87例根據(jù)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為DIC的患者按照治療藥物不同分為低分子肝素組(研究組)45例,其中男24例,女21例,年齡22～71歲,平均46.36歲,急性白血病11例(M3 6例;M5 5例),嚴(yán)重感染8例,肝臟病6例,腫瘤7例,其他10例,臨床表現(xiàn)有出血表現(xiàn)27例,血小板(PL T)下降31例,凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)延長(zhǎng)32例,纖維蛋白原(FIB)下降30例,3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性24例,器官功能障礙14例;普通肝素組(對(duì)照組)42例,其中男23例,女19例,年齡21～72歲,平均44.02歲,急性白血病10例(M3 6例;M5 4例),嚴(yán)重感染7例,肝臟病6例,腫瘤5例,其他9例,臨床表現(xiàn)有出血表現(xiàn)25例,PL T下降30例,PT-INR延長(zhǎng)30例,FIB下降27例,3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性23例,器官功能障礙13例。24 h內(nèi)死亡患者、存在肝素使用禁忌患者、惡性腫瘤晚期患者以及外傷大出血致凝血因子稀釋和血小板減少患者不予入組。2組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受積極治療原發(fā)病因,預(yù)防和處理并發(fā)癥以及輸注血小板及凝血因子等以維持凝血功能,在此基礎(chǔ)上研究組皮下注射低分子肝素2～5 d,平均2.98 d,總用量1～2.4 mL,平均1.43 mL;對(duì)照組皮下注射普通肝素2～5 d,平均3.27 d,總用量5 000～20 000 U,平均14 327.57 mL。用藥期間密切觀察兩組患者的癥狀表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化,監(jiān)測(cè)PT-INR在2.0～3.0之間。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

經(jīng)治療后:①出血、休克以及各臟器功能障礙等DIC臨床表現(xiàn)消失;②DIC特異性體征如低血壓以及淤斑等消失;③血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量以及其他凝血功能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常患者為治愈,符合上述3項(xiàng)中2項(xiàng)的患者為有效,經(jīng)治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化、死亡的患者為無(wú)效。

2 結(jié) 果

2.1 療效

2組經(jīng)過(guò)治療后評(píng)價(jià)療效,研究組有23例患者經(jīng)治療后治愈出院,治愈率為51.11%,有效率為83.72%。對(duì)照組有19例患者經(jīng)治療后治愈出院,治愈率為45.24%,有效率為76.43%,2組治愈率以及有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。研究組各癥狀治療后病例數(shù)均明顯低于治療前(P<0.05或 P<0.01),對(duì)照組治療后部分凝血活酶(APTT)延長(zhǎng)患者較治療前有所增加,但差異不明顯(P>0.05),其余癥狀病例數(shù)治療后明顯低于治療前(P<0.05或 P<0.01)。研究組僅APTT延長(zhǎng)與對(duì)照組相比明顯減少(P< 0.05),其余各癥狀療效對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組DIC癥狀療效 (例)

2.2 28 d死亡率及出血等不良反應(yīng)情況

研究組28 d死亡率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組治療后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 28 d死亡率及出血等不良反應(yīng)情況[n(%)]

3 討 論

DIC是由原發(fā)病因引起的凝血因子被激活,從而消耗大量的凝血因子,造成微血栓形成,并繼發(fā)性引起纖溶系統(tǒng)亢進(jìn),導(dǎo)致以全身出血為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)綜合征。DIC可以導(dǎo)致由出血引起的一系列表現(xiàn),如多臟器損傷,血細(xì)胞破壞、丟失,甚至休克等嚴(yán)重危險(xiǎn)患者生命安全,其臨床治療較為棘手,病死率較高[6]。肝素是臨床常用的抗凝劑[7],其主要通過(guò)對(duì)于AT-Ⅲ的活性增強(qiáng)作用抑制凝血過(guò)程,若循環(huán)血中AT-Ⅲ的水平低于50%,則肝素的抗凝效果會(huì)受到明顯影響,并可能導(dǎo)致出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)[8]。低分子肝素為普通肝素經(jīng)過(guò)裂解或分離產(chǎn)生的低分子碎片,其抗凝血因子X(jué)a與抗凝血酶活性比高達(dá)4∶1,抗血栓形成作用強(qiáng),且由于低分子肝素去除了與血小板結(jié)合的部分部位,對(duì)于血小板計(jì)數(shù)及功能的影響較小,且低分子肝素對(duì)AT-Ⅲ的依賴(lài)性較低,在循環(huán)血中AT-Ⅲ的水平低于50%的情況下抗凝作用依然較強(qiáng)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低分子肝素治療DIC患者治愈率以及有效率較普通肝素高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)于各癥狀的療效也相當(dāng),但其對(duì)于APTT延長(zhǎng)的影響更小,經(jīng)過(guò)治療后研究組APTT延長(zhǎng)的患者數(shù)明顯減少,而對(duì)照組治療后APTT延長(zhǎng)的患者數(shù)有所增高,低分子肝素對(duì)于患者的28 d死亡率與普通肝素相似,但出血例數(shù)更少,風(fēng)險(xiǎn)更低,更為安全。考慮與低分子肝素分子量更為穩(wěn)定,以及其自身結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān),但日本僅以小劑量普通肝素作為DIC的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物,并不推薦低分子肝素[10],且既往有研究認(rèn)為小劑量的普通肝素可能減少DIC合并膿毒癥的患者的病死率?，F(xiàn)今對(duì)于低分子肝素和普通肝素治療DIC患者療效及不良反應(yīng)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究或者M(jìn)eta分析,但現(xiàn)今對(duì)于低分子肝素的結(jié)構(gòu)研究和理論支持更為傾向與低分子肝素與普通肝素治療DIC效果相當(dāng),但出血風(fēng)險(xiǎn)更低,對(duì)于APTT延長(zhǎng)的影響更小,與本研究結(jié)果相似。

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