張群慧,張震環(huán),劉 聞,熊興林

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京明基醫(yī)院重癥醫(yī)學科,江蘇南京,210019; 2.南京同仁醫(yī)院胸外科,江蘇南京,211102)

急性左心衰是中老年患者的常見重癥疾病,其發(fā)病急、發(fā)展迅速,嚴重時可導致急性肺水腫,甚至呼吸衰竭,死亡率高,心力衰竭是各種心血管疾病的終末期,單純的藥物治療效果緩慢或難以奏效。應用呼氣末正壓(PEEP)通氣不但能改善通氣,還能直接改善心功能,對緩解急性左心衰癥狀、改善氧合情況、提高搶救成功率、減少病死率有積極的作用,效果迅速而顯著。但機械通氣治療過程中,對于要給予怎樣的PEEP水平才能達到滿意的治療效果尚沒有統(tǒng)一的標準。本研究旨在研究呼吸機輔助通氣的急性心衰患者,在不同PEEP支持下的療效及預后,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年8月～2011年12月入住ICU及CCU的急性左心衰患者49例。其中男3 1例,女18例 ,年齡36～82歲,平均(59.3± 6.5)歲;基礎(chǔ)疾病分別為冠心病15例,高血壓13例,心臟瓣膜病9例,病毒性心肌炎5例,其他7例。所有病例均符合急性左心衰診斷標準, Killip分級Ⅲ～Ⅳ級,所有病例均在常規(guī)藥物加一般氧療治療效果不明顯,以及使用無創(chuàng)通氣不能改善病情或不耐受的情況下,予氣管插管、有創(chuàng)通氣?；颊唠S機分為2組:治療組27例,其中男17例,女10例,年齡36～80歲,平均(58.6±6.2)歲,冠心病7例,高血壓9例,心臟瓣膜病6例,病毒性心肌炎3例,其他2例;對照組22例,其中男14例,女8例,年齡41～82歲,平均(59.1±6.1)歲,冠心病8例,高血壓4例,心臟瓣膜病3例,病毒性心肌炎3例,其他5例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)強心、利尿、擴血管、鎮(zhèn)靜等藥物治療,呼吸機輔助呼吸,呼吸機模式為同步間歇指令式通氣+容量控制(SIMV+VC),參數(shù)設(shè)定呼吸頻率(f)12～20次/min,潮氣量(Vt)8～10 mL/kg,壓力支持(PS)8～18 cmH2O,吸入氧濃度(FiO2)初始設(shè)定100%,逐漸下調(diào)至30%～40%,維持氧飽和度(SpO2)在93%以上。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低水平 PEEP(<5 cmH2O),治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用較高水平PEEP(5～10 cmH2O),記錄2組治療前及治療后 1 d及治療 2 h的血壓、心率、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氣分析,分析治療效果。

1.3 療效評定標準

符合以下標準的患者為有效:①平靜狀態(tài)下呼吸困難明顯好轉(zhuǎn),可平臥;②肺部口羅音明顯減少或消失;③檢驗指標明顯好轉(zhuǎn);④未發(fā)生嚴重低血壓、循環(huán)衰竭。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后各指標變化

2組各觀察指標在治療后1 d以及治療后2 h均較治療前明顯好轉(zhuǎn),差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 01);治療組各觀察指標好轉(zhuǎn)情況較對照組更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或 P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前及治療后指標變化

2.2 2組臨床療效比較

治療組27例經(jīng)較高水平PEEP治療后,23例呼吸困難癥狀緩解,2 h后心率、血壓、血氣分析、氧合指數(shù)均明顯改善,肺部口羅音明顯減少或基本消失,未發(fā)生低血壓及循環(huán)衰竭,4例死亡原因為基礎(chǔ)病、嚴重心衰或多臟器功能衰竭,治療有效率達85.1%。對照組22例中,2 h后僅15例癥狀緩解,且治療后各項指標改善較治療組不明顯,治療有效率68.1%。

3 討 論

急性左心衰時,心肌急性受損或心臟前后負荷急劇增加,心肌收縮力下降導致心臟排血量減少,組織灌注不足,血壓下降,氧輸送也隨之減少,患者發(fā)作嚴重的呼吸困難,雙肺滿布干濕口羅音,傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管等藥物治療常無法緩解臨床癥狀,患者可因低氧血癥或?qū)е露嗯K器功能衰竭而死亡。早期機械通氣有助于緩解急性左心衰的癥狀[1],能夠迅速糾正缺氧、減少心肌及呼吸肌耗氧,改善組織臟器氧供,保護重要臟器,減少循環(huán)衰竭和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。機械通氣結(jié)合高PEEP在急性左心衰的治療中具有以下優(yōu)勢:①在呼氣末使氣道壓和肺泡內(nèi)壓高于大氣壓,胸腔內(nèi)呈正壓,減少靜脈回心血量,降低心臟前負荷,減輕肺淤血;②胸腔內(nèi)壓增加使跨壁壓下降,減輕心臟后負荷,心輸出量增加;③促進肺復張,改善肺順應性,減少肺泡滲出,提高氧合指數(shù),從而改善心衰癥狀[2-3]。故使用合適水平的呼氣末正壓支持有利于急性左心衰的治療。值得注意的是,右心室順應性較左室高,舒張末期較左室擴張更明顯,導致室間隔左移,左室順應性下降,在右心衰時,要求有足夠的前負荷以保證右心室排血量,此時使用PEEP會因降低右心前負荷而對右心衰產(chǎn)生不利影響[4]。

本研究結(jié)果顯示,在基礎(chǔ)藥物治療及機械通氣基本參數(shù)無明顯差異的情況下,使用較高水平的PEEP對于迅速改善急性左心衰癥狀、減少并發(fā)癥、降低病死率更有效,而且未產(chǎn)生嚴重低血壓等血流動力學影響。對于嚴重急性左心衰患者,當傳統(tǒng)治療無效時,及時使用BiPAP呼吸機可減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥[5-6],但對于無創(chuàng)通氣不能耐受或效果不佳,尤其是嚴重低氧血癥、神志不清、煩躁的重癥心衰患者,應積極給予氣管插管,有創(chuàng)通氣加高PEEP治療。

但需要重視的是,有創(chuàng)通氣存在后期呼吸機依賴、脫機拔管困難的問題,使住院時間延長、治療費用增加,心衰也是造成脫機困難的因素之一,使用呼吸機超過48 h,會引起呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP),使用過高的PEEP在引起胸腔內(nèi)壓增加的同時會影響循環(huán),使心排血量減少,甚至加重低血壓[4],引起血流動力學惡化或組織器官灌注不良,同時PEEP增加也是腹內(nèi)壓增加的獨立危險因素。結(jié)合這些因素,在心衰改善后,應盡早鍛煉脫機,防止呼吸機依賴,要達到呼氣末正壓通氣既減少肺泡滲出、糾正缺氧、改善心衰癥狀,又不影響血壓和循環(huán)。

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