劉 峰,喬 巖,黃光湖,葉 向,許尤玲

(1.江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇南京,211800; 2.江蘇省南京市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇南京,210001)

慢性阻塞性肺病(COPD)以氣流受限為特征,且氣流受限不完全可逆,并呈進(jìn)行性發(fā)展,最終導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu),氣道狹窄,阻力增加,肺通氣與換氣功能發(fā)生障礙,引起缺氧和CO2潴留[1]。COPD具有反復(fù)急性加重的特點(diǎn),易并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病。在我國,≥60歲的COPD患病率高達(dá)13%～30%[2]。隨著吸煙人群的不斷增加和社會(huì)老齡化的來臨,COPD發(fā)病率呈上升趨勢。該病的常規(guī)治療以持續(xù)低流量吸氧、抗感染、舒張支氣管、祛痰以及運(yùn)用及糖皮質(zhì)激素等,但療效欠佳。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指無需建立人工氣管的正壓通氣,常通過鼻/面罩等方法連接患者[3]。該方法因?yàn)槠錈o創(chuàng)、成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),目前已成為臨床治療COPD的重要措施之一[4]。2010年6月～2011年6月,本院采用NPPV治療120例老年COPD患者,效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2010年6月～2011年6月,本院收治120例老年COPD患者,診斷依據(jù)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷治療指南》[5]。所有患者均無明顯無創(chuàng)機(jī)械通氣治療禁忌證,并排除氣胸、嚴(yán)重意識(shí)障礙、血流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定及肝腎功能不全者。將120例患者隨機(jī)分為2組,各60例:試驗(yàn)組中男35例,女25例,平均年齡(64.8±4.3)歲;對(duì)照組中男32例,女28例,平均年齡(65.2±3.9)歲。2組患者性別構(gòu)成、年齡、輔助檢查等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),具有可比性。

對(duì)照組給予常規(guī)治療,包括持續(xù)低流量吸氧、抗感染、鎮(zhèn)咳祛痰、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用法國AIROX公司的SMARTAIR ST無創(chuàng)通氣機(jī),并應(yīng)用塑料硅膠膜鼻(面)罩進(jìn)行雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣治療。選擇S/T工作模式,設(shè)定呼吸頻率為14～18次/min,吸氧濃度40%左右。初始吸氣壓力為 8 cmH2O,呼氣壓力為 4 cmH2O,待患者可耐受且適應(yīng)后逐漸增壓,增壓幅度為2 cmH2O/次,吸氣壓力范圍在為10～24 cmH2O之間,呼氣壓力范圍在4～10 cmH2O之間。早期可持續(xù)通氣24 h以上,待病情好轉(zhuǎn)后可降低壓力支持水平,縮短通氣時(shí)間。觀察總體療效,記錄治療后動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)變化、住院時(shí)間、呼吸糾正時(shí)間及住院費(fèi)用情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組總體療效

試驗(yàn)組治療有效率(73.3%)顯著高于對(duì)照組(46.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療方法治療效果比較[n(%)]

2.2 2組血?dú)鈪?shù)變化

試驗(yàn)組pH值、PaO2、PaCO2顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組血?dú)鈪?shù)變化(±s)

表2 2組血?dú)鈪?shù)變化(±s)

與對(duì)照組比較,33P<0.01

組別 n pH值 PaO2(kPa) PaCO2(kPa)試驗(yàn)組 60 7.45±0.2733 12.46±3.93310.04±1.6733對(duì)照組 60 7.03±0.14 8.41±3.20 8.32±1.55

2.3 2組住院時(shí)間、呼吸糾正時(shí)間及住院費(fèi)用情況

試驗(yàn)組在住院時(shí)間、呼吸糾正時(shí)間及住院費(fèi)用顯著小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。見表3。

表3 2組治療方法住院時(shí)間、呼吸糾正時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

表3 2組治療方法住院時(shí)間、呼吸糾正時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

與對(duì)照組比較,33P<0.01

組別 n 住院時(shí)間(d)呼吸糾正時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)試驗(yàn)組 60 16.3±3.533 7.9±2.433 2.6±0.333對(duì)照組 60 21.7±4.2 13.1±3.3 3.2±0.7

2.4 2組并發(fā)癥情況

試驗(yàn)組發(fā)生咽部不適3例,腹脹2例,窒息0例;對(duì)照組發(fā)生咽部不適8例,腹脹7例,窒息2例,2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

3 討 論

COPD的病理改變以慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化為主。疾病早期,氣道炎癥發(fā)生,小支氣管壁結(jié)構(gòu)被破壞,反映大氣道功能的指標(biāo)如第一秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量等多正常,但小氣道功能已發(fā)生改變。隨著病情進(jìn)展,氣道狹窄,阻力增加,肺泡內(nèi)聚集的氣體越來越多,使肺泡膨脹明顯,壓力增高,以致肺部有效氣體交換降低,最終導(dǎo)致低氧血癥和CO2潴留。并且,隨著年齡的增長,COPD發(fā)生率逐年增加。傳統(tǒng)的治療方案由于療效欠佳、費(fèi)用高,不能滿足大部分患者的需要。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD采用面(鼻)罩進(jìn)行呼吸支持,避免了氣管插管、氣管切開等帶來的損傷,而具有壓力支持通氣和呼吸末正壓通氣的作用,可減輕吸氣肌負(fù)荷,降低呼吸功能消耗,從而糾正低氧血癥和CO2潴留。

國內(nèi)研究顯示[7],無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭的有效率達(dá)60%以上。也有研究表明[8],無創(chuàng)正壓通氣可降低氣管插管率,提高治療成功率,并降低死亡率。本研究結(jié)果顯示,無創(chuàng)機(jī)械通氣治療有效率為73.3%,高于對(duì)照組有效率46.7%,說明無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD效果優(yōu)于常規(guī)治療。無創(chuàng)通氣方法用于慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的治療,能明顯降低呼吸頻率、改善意識(shí)水平和生理指標(biāo)。潘穎等[9]研究顯示,多數(shù)患者經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后臨床癥狀、pH值得到明顯改善,PaO2明顯升高,PaCO2明顯降低。本研究中,試驗(yàn)組在pH值、PaO2、Pa2 CO2等血?dú)庵笜?biāo)方面較對(duì)照組顯著改善,與文獻(xiàn)報(bào)道[9]相一致。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣,可在顯著改善肺通氣功能,緩解癥狀后,大幅度縮短平均住院時(shí)間,改善生活質(zhì)量,并降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。本研究中,試驗(yàn)組在住院時(shí)間、呼吸糾正時(shí)間及住院費(fèi)用等方面都低于對(duì)照組。在并發(fā)癥方面,無創(chuàng)機(jī)械通氣僅部分患者出現(xiàn)咽部不適、腹脹等不良反應(yīng),優(yōu)于對(duì)照組。

[1] 呂 敏.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2009,1(1): 68.

[2] 閆登峰.無創(chuàng)機(jī)械通氣用于慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J].臨床合理用藥,2010,3 (17):74.

[3] 馬文超.無創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD的臨床應(yīng)用中國醫(yī)藥指南[J].2010,8(35):255.

[4] Nava S,Hill N.Non-invasive ventilation in acute respira2 tory failure[J].Lancet,2009,374(9685):250.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8.

[6] 羅先海,陳 萬.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識(shí)障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].西部醫(yī)學(xué), 2011,23(1):59.

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[8] 卜祥振,王新釗,謝國旗,等.雙水平無創(chuàng)正壓通氣對(duì)老年COPD并呼吸衰竭治療作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010,27(3):217.

[9] 潘 穎,付秀華.老年慢性阻塞性肺疾病行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(4):441.

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