楊 筠,孫永濤,李 榮,岳慶祝,孫永濤,李 敬,襲菲菲,周明霞

(山東省濟南市第四人民醫(yī)院1.血液透析科,2.麻醉科,山東濟南,250031)

自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)為臨床常見術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,在臨床上已廣泛應(yīng)用。地佐辛和布托啡諾都為近年來新型合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,本研究旨在比較地佐辛和布托啡諾在婦科手術(shù)后PCIA中的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2011年10月期間,本院收治的80例行全子宮切除術(shù)和(或)卵巢腫瘤切除術(shù)的婦科手術(shù)患者,年齡22～56歲,平均(41.58± 5.6)歲,其中包括宮外孕42例,卵巢腫物24例,子宮肌瘤14例;心功能分級(ASA):Ⅰ～Ⅱ級。排除嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能異常、術(shù)前有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及過敏史的患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1g,行腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉,麻醉效果滿意。手術(shù)開始前靜脈注射咪唑達(dá)侖2 mg輔助鎮(zhèn)靜。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)等生命體征的變化情況。

1.2.2 分組:80例婦科手術(shù)患者,隨機分為A組(地佐辛組)、B組(地佐辛+高烏甲素組)、C組(布托啡諾組)、D組(布托啡諾+高烏甲素組),每組20例,4組患者的年齡、體重、身高、診斷、局麻藥用量及手術(shù)時間等,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法:A組給予地佐辛0.8 mg/kg, B組給予地佐辛0.4 mg/kg加高烏甲素32 mg,C組給予布托啡諾8 mg,D組給予布托啡諾5 mg加高烏甲素32 mg進行鎮(zhèn)痛,靜脈泵注。所有患者在鎮(zhèn)痛開始時,靜脈注射鹽酸托烷司瓊2 mg,預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄術(shù)后1、6、12、24、36、48h的BP、HR、RR、SPO2,并進行雙盲鎮(zhèn)痛、舒適度和鎮(zhèn)靜評分,觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 鎮(zhèn)痛評分:采用視覺模擬評分法(VAS):0為無痛,10分為劇痛。鎮(zhèn)痛良好,VAS<3分;基本滿意,VAS 3～4分;鎮(zhèn)痛差,VAS>7分。

1.3.2 舒適度評分:采用BCS評分法:0級,持續(xù)性疼痛;1級,安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛加重;2級,平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3級,深呼吸也無痛;4級,咳嗽時也無痛。

1.3.3 鎮(zhèn)靜評分:采用Ramesy評分法:1分,不鎮(zhèn)靜、煩躁;2分,安靜合作;3分,嗜睡,聽從指令; 4分,睡眠狀態(tài)能被喚醒;5分,呼喚反應(yīng)遲鈍;6分,呼喚不醒。鎮(zhèn)靜滿意為2～4分;鎮(zhèn)靜過度為5～6分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后生命體征監(jiān)測情況

各組患者手術(shù)后不同時間點BP、HR、RR、SPO2等監(jiān)測指標(biāo),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

表1 4組患者手術(shù)后不同時間點VAS變化情況(±s,n=20,分)

表1 4組患者手術(shù)后不同時間點VAS變化情況(±s,n=20,分)

與布托啡諾組比較,3P<0.05;與布托啡諾+高烏甲素組比較,#P<0.05

組別 1h 6h 12h 24h 36h 48h地佐辛組 0.25±0.053 0.05±0.013 0 0 0 0地佐辛+高烏甲素組 0.60±0.08# 0.60±0.07# 0.20±0.01# 0# 0 0布托啡諾組 1.75±0.09 0.65±0.08 0 0 0 0布托啡諾+高烏甲素組 2.30±0.18 1.25±0.02 0.85±0.07 0.40±0.05 0 0

表2 4組患者VAS總體分布情況[n=20,n(%)]

2.2 術(shù)后不同時間點VAS變化情況

術(shù)后1 h、6 h,地佐辛組VAS評分明顯低于布托啡諾組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h,地佐辛+高烏甲素組VAS評分明顯低于布托啡諾+高烏甲素組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。VAS總體分布情況顯示,鎮(zhèn)痛良好和鎮(zhèn)痛基本滿意:地佐辛+高烏甲素組與布托啡諾+高烏甲素組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 術(shù)后不同時間點BCS變化情況

術(shù)后1 h、6 h、12 h,地佐辛組BCS分級明顯高于布托啡諾組(P<0.05),地佐辛+高烏甲素組BCS分級明顯高于布托啡諾+高烏甲素組(P <0.05)。術(shù)后24 h、36 h、48 h,地佐辛+高烏甲素組BCS分級明顯高于布托啡諾+高烏甲素組(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者手術(shù)后不同時間點BCS變化情況(±s,n=20)

表3 4組患者手術(shù)后不同時間點BCS變化情況(±s,n=20)

與布托啡諾組比較,3P<0.05;與布托啡諾+高烏甲素組比較,#P<0.05。

組別 1h 6h 12h 24h 36h 48h地佐辛組 3.80±0.343 3.90±0.333 4.00±0.413 4.00±0 4.00±0 4.00±0地佐辛+高烏甲素組 3.50±0.34# 3.50±0.35# 3.70±0.47# 4.00±0# 4.00±0# 4.00±0#布托啡諾組 2.50±0.22 3.30±0.35 3.70±0.34 4.00±0 4.00±0 4.00±0布托啡諾+高烏甲素組 2.05±0.23 2.50±0.24 2.80±0.29 3.25±0.43 3.45±0.51 3.75±0.44

2.4 手術(shù)后不同時間點Ramesy評分

4組病例手術(shù)后不同時間點Ramesy評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 四組病例手術(shù)后不同時間點的Ramesy評分(±s,n=20)

表4 四組病例手術(shù)后不同時間點的Ramesy評分(±s,n=20)

組別 1h 6h 12h 24h 36h 48h地佐辛組 2±0 2±0 2±0 2±0 2±0 2±0地佐辛+高烏甲素組 2±0 2±0 2±0 2±0 2±0 2±0布托啡諾組 2.20±0.52 2±0 2±0 2±0 2±0 2±0布托啡諾+高烏甲素組 2.10±0.30 2.05±0.22 2±0 2±0 2±0 2±0

2.5 手術(shù)后不同時間點不良反應(yīng)的發(fā)生情況

地佐辛組術(shù)后出現(xiàn)惡心1例;地佐辛+高烏甲素組術(shù)后出現(xiàn)惡心1例,嘔吐1例;布托啡諾組術(shù)后出現(xiàn)頭痛頭暈1例;布托啡諾+高烏甲素組術(shù)后出現(xiàn)惡心1例、頭痛1例。4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

術(shù)后疼痛為急性痛,損傷的組織向細(xì)胞外釋放某些炎性介質(zhì),炎性介質(zhì)可介導(dǎo)一系列疼痛反應(yīng)的發(fā)生。目前,術(shù)后鎮(zhèn)痛最為常用的即阿片類藥物,其中芬太尼鎮(zhèn)痛效果確切,但不良反應(yīng)發(fā)生率高,患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)[1]。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑,其特點是鎮(zhèn)痛作用強[2],已知的阿片受體分為若干亞型,其中ц受體與鎮(zhèn)痛、欣快有關(guān),к受體與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān),ó受體與焦慮、心血管興奮有關(guān),δ受體與平滑肌張力增高有關(guān)。布托啡諾為阿片受體激動-拮抗藥,其鎮(zhèn)痛效果確切,臨床上主要用于手術(shù)后中至重度疼痛[3]。

有學(xué)者的研究比較了地佐辛和芬太尼在靜脈自控鎮(zhèn)痛中的臨床療效[4],結(jié)果表明二者用于患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛均能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛效果無顯著差異,應(yīng)用地佐辛的患者術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于芬太尼組。許繼文等[5],比較了地佐辛與布托啡諾在婦科腹腔鏡手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的療效,結(jié)果表明,2組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分無統(tǒng)計學(xué)差異,鎮(zhèn)靜評分布托啡諾組優(yōu)于地佐辛組,但不良反應(yīng)發(fā)生率布托啡諾組多于地佐辛組。可見,地佐辛與布托啡諾在婦科腹腔鏡手術(shù)后均有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,但布托啡諾不良反應(yīng)較多。羅花梅等[6],觀察和比較了佐辛和布托啡諾分別聯(lián)合芬太尼用于患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果表明,佐辛和芬太尼或布托啡諾和芬太尼聯(lián)合用于患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛,效果確切,安全可靠,在藥理作用方面可以取長補短。

本研究中,四組病例手術(shù)后不同時間點BP、HR、RR、SPO2的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮為鎮(zhèn)痛藥物對機體呼吸、循環(huán)功能影響較輕的原因。手術(shù)后1 h,A、B組與C、D組,手術(shù)后6 h、12 h,A組與D組,VAS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明地佐辛和地佐辛加高烏甲素鎮(zhèn)痛強度相當(dāng)、鎮(zhèn)痛效果好。布托啡諾和布托啡加高烏甲素鎮(zhèn)痛強度相當(dāng)、鎮(zhèn)痛效果次之,其中布托啡諾加高烏甲素,鎮(zhèn)痛效果最差。究其原因主要有以下幾個方面:①地佐辛對κ受體產(chǎn)生激動作用,對 ц受體有部分激動作用,但不產(chǎn)生典型的ц受體依賴,兼?zhèn)浒⑵荏w激動劑和拮抗劑的藥物[7-8],其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強,有研究表明5 mg的嗎啡鎮(zhèn)痛效果低于5 mg的地佐辛,但高于2.5 mg的地佐辛[9]。②術(shù)后24、36、48h各組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮為手術(shù)部位滲出隨時間推移逐漸減少,疼痛程度大為減弱。鎮(zhèn)痛良好和鎮(zhèn)痛基本滿意:A、B組與C、D組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明地佐辛和地佐辛加高烏甲素鎮(zhèn)痛效果最好。手術(shù)后1 h,A、B組與C、D組BCS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;手術(shù)后6h、12 h,A組與C、D組,BCS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述數(shù)據(jù)表明,4組病例中地佐辛舒適度最佳,地佐辛加高烏甲素次之。

[1] 劉 俊,徐岳峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺過敏觀察[J].中國醫(yī)學(xué)前沿,2009,4(1):15.

[2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:527.

[3] 張衛(wèi)紅,紀(jì)浩聰,孫岸玲.噴他佐辛與芬太尼應(yīng)用于靜脈鎮(zhèn)痛的臨床比較[J].河南職工 醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,21 (3):263.

[4] 焦向陽,賀顯建,薛璋明,等.地佐辛與芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(10): 1365.

[5] 許繼文,馬 平,張宏江.地佐辛與布托啡諾在婦科腔鏡手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的比較[J].實用疼痛學(xué)雜志,2011, 7(3):211.

[6] 羅花梅,周文榮.地佐辛與布托啡諾聯(lián)合芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果比較[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011, 51(11):60.

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[9] Sun ZT,Yang CY,Cui Z,et al.Effect of intravenous de2 zocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:a double-blinded,prospective,randomized,con2 trolled trial[J].J Anesth,2011,25(6):860.