尤建良,阮紀(jì)愷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院腫瘤科,江蘇無錫,214001)

原發(fā)性支氣管肺癌是指原發(fā)于支氣管黏膜和肺泡壁的惡性腫瘤。我國(guó)肺癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì),肺癌已經(jīng)成為我國(guó)腫瘤研究的重點(diǎn)[1]。在全部肺癌患者中,約80%為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC),同時(shí)超過80%的患者就診時(shí)已屬中晚期,本病屬中醫(yī)學(xué)“肺積”、“肺巖”、“息賁”范疇。如何提高晚期非小細(xì)胞肺癌的治療效果、特別是提高生存質(zhì)量,已越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[2]。筆者臨床上應(yīng)用中藥清金化堅(jiān)飲聯(lián)合 GP方案化療并與單純GP方案化療組對(duì)照治療晚期非小細(xì)胞肺癌,對(duì)患者生存質(zhì)量、Karnofsky、腫瘤標(biāo)記物水平評(píng)分進(jìn)行臨床觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[3],并經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為“非小細(xì)胞肺癌”,分期符合2005年版AJCC癌癥TNM分期標(biāo)準(zhǔn)ⅢB、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者[4];無嚴(yán)重心、肝、腦、腎等器質(zhì)性損害和骨髓造血功能障礙者;3個(gè)月以內(nèi)未行化療、放療及生物治療者;Karnofsky評(píng)分60分以上,預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月;無化療禁忌證;患者或家屬簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):年齡在30歲以下或80歲以上者;無法正規(guī)配合治療者;合并有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等器質(zhì)性或功能性疾患和骨髓造血功能障礙者;肺性腦病或腦轉(zhuǎn)移引起精神意識(shí)障礙及精神病患者;過敏體質(zhì)及對(duì)藥物過敏者。

2009年5月～2011年3月符合上述條件的40例晚期非小細(xì)胞肺癌住院患者,按就診順序隨機(jī)分為2組,其中清金化堅(jiān)飲聯(lián)合 GP方案化療組(即治療組)20例,單純GP化療組(以下稱對(duì)照組)20例。治療組20例中男13例,女7例,年齡32～74歲,ⅢB期6例,Ⅳ期14例。對(duì)照組20例中男15例,女5例,年齡31～75歲,ⅢB期5例,Ⅳ期15例。

2 方 法

對(duì)照組單純采用 GP方案化療[5]:吉西他濱(0.2 g/支,江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))1.0 g/m2,靜滴,第1、8天;順鉑(10 mg/支,錦州九泰藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))30 mg/m2,靜滴,第1～3天,28 d為1周期。2個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效。

治療組應(yīng)用中藥清金化堅(jiān)飲+GP方案。清金化堅(jiān)飲方桑白皮20 g、黨參20 g、象貝10 g、制半夏10 g、苡米30 g、杏仁10 g、瓜蔞皮10 g、蛇六谷30 g、貓爪草30 g、海蛤殼30 g、旋復(fù)花10 g(包煎)、萊菔子10 g、桔梗5 g、炙甘草3 g。采用無錫市中醫(yī)院煎藥器統(tǒng)一代煎,200 mL/次,口服,每日2次?；熐?周開始持續(xù)服用中藥清金化堅(jiān)飲至化療2周期治療結(jié)束。聯(lián)合 GP方案化療,具體用藥及治療周期同對(duì)照組。

各組腫瘤病人均配合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)液支持,并作相應(yīng)對(duì)癥處理。

生存質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]:采用歐洲癌癥研究與治療組織肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定特異性模塊(EORTC QLQ-LC13中文版)與歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30第3版)和肺癌治療狀態(tài)評(píng)價(jià)表 FACT-L (Version4),治療前、觀察終點(diǎn)各調(diào)查1次,生存質(zhì)量總分及各領(lǐng)域得分計(jì)分方法采用國(guó)際統(tǒng)一計(jì)分方法。EORTC QLQ-C43表記分方法:首先,根據(jù)每個(gè)子量表所含的題目數(shù)及患者的選項(xiàng)進(jìn)行計(jì)分,此得分為原始分?jǐn)?shù)(RS),經(jīng)線性變換成0～100的得分。

各子量表的得分計(jì)算方法如下:功能子量表標(biāo)準(zhǔn)化得分(SS)=[1-(RS-1)/R]×100;癥狀子量表及總體健康狀況子量表:SS=[(RS-1)/ R]×100,其中R為各領(lǐng)域或條目的得分極差,功能子量表和癥狀子量表的得分極差皆為3,而總體健康狀況子量表的得分極差為6。對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明功能狀況和生存質(zhì)量越好,對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多(生存質(zhì)量越差)。FACT-L表在記分時(shí)正向條目正向記0～4分,逆向條目則反向記分,即填寫第一個(gè)等級(jí)者記4分,寫第二個(gè)等級(jí)者記3分,以此類推,將各個(gè)領(lǐng)域所包含的項(xiàng)目得分相加即得到該領(lǐng)域的得分。

臨床主要癥狀改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》根據(jù)肺癌脾虛痰熱證的臨床常見癥狀,分為咳嗽、咳痰、痰血或咯血、胸悶、胸痛、氣短、發(fā)熱、神疲乏力、食欲缺乏等癥。根據(jù)癥狀的有無及程度的輕重進(jìn)行評(píng)分,然后治療前后進(jìn)行累積對(duì)比,按積分比法評(píng)價(jià)療效。積分比=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效:70%≤積分比<100%,有效:30%≤積分比<70%,無效:達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)者。

Karnofsky體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]與體重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]:以Karnofsky體力狀況評(píng)分為指標(biāo),進(jìn)行治療前后行身體狀況判定,對(duì)比觀察。體重評(píng)價(jià)在治療前后均于清晨空腹排尿后測(cè)體重2次(連續(xù)2天)取平均值。增加:療后較療前體重增加≥1.0 kg;穩(wěn)定:療后較療前體重增加或減少<1.0 kg;下降:療后較療前體重減少≥1.0 kg。所有患者均無胸腔或腹腔積液等。

腫瘤標(biāo)記物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]:治療前后均行CEA、CA125、CA199、CYFRA211檢測(cè)(化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)法),并進(jìn)行比較。顯效:治療后較治療前降低≥50%或降到正常范圍內(nèi);有效:治療后較治療前降低≥25%;無效:治療后較治療前降低<25%,甚或升高。

3 結(jié) 果

3.1 治療前后EORTC QLQ-C43生存質(zhì)量評(píng)分比較(表1)

表1 2組患者治療前后EORTC Q LQ-C43生存質(zhì)量評(píng)分(±s)

表1 2組患者治療前后EORTC Q LQ-C43生存質(zhì)量評(píng)分(±s)

注:與本組治療前相比,3P<0.05,33P<0.01;兩組相比,▲P<0.05,▲▲P<0.01。

對(duì)照組治療組領(lǐng)域 治療前 治療后 治療前 治療后軀體功能 42.33±20.44 44.33±24.31 46.00±20.32 51.00±22.043角色功能 52.50±19.70 53.33±24.54 59.17±20.73 70.00±22.113▲情緒功能 52.50±19.70 52.92±20.10 58.75±15.47 66.25±19.803▲認(rèn)知功能 57.50±20.57 63.33±19.193 58.33±13.44 64.17±17.703社會(huì)功能 56.67±19.79 65.00±20.163 60.83±15.16 66.67±16.673總健康狀況 51.75±19.95 51.67±20.34 55.83±21.43 66.25±23.1933▲癥狀子量表:疲乏 43.89±24.04 52.78±26.463 41.11±24.12 36.67±21.97▲惡心嘔吐 8.33±14.81 39.17±27.7233 6.67±8.17 13.33±16.32▲▲疼痛 32.50±20.57 29.17±28.03 30.83±21.91 25.00±23.86氣促 50.00±17.10 48.33±25.31 46.67±22.11 28.33±24.2133▲失眠 45.00±29.17 50.00±38.24 41.67±27.64 28.33±26.4033▲食欲缺乏 31.67±22.88 65.00±36.6433 26.67±20.00 38.33±30.323▲便秘 6.67±17.44 35.00±35.0033 5.0±11.90 8.33±14.43▲▲腹瀉 15.00±22.88 11.67±19.57 15.0±22.30 10.00±18.56財(cái)務(wù)困難 33.33±26.49 43.33±24.433 30.0±25.60 36.67±29.633肺癌特異性子量表 33.08±18.66 32.82±24.01 28.59±18.95 19.36±15.963▲

3.2 治療前后肺癌治療狀態(tài)評(píng)價(jià)表FACT-L(Version 4)比較(表2)

表2 2組患者治療前后肺癌治療狀態(tài)評(píng)價(jià)表FACT-L(Version 4)比較

3.3 常見癥狀改善情況比較

治療組和對(duì)照組患者經(jīng)治療后,臨床常見癥狀改善情況,顯效、有效、無效病例分別為:5例、14例、1例和 1例、10例、9例,有效率分別為95%和55%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.4 治療前后卡氏評(píng)分比較與體重評(píng)價(jià)(表3)

表3 兩組患者治療前后卡氏評(píng)分情況比較(±s)

表3 兩組患者治療前后卡氏評(píng)分情況比較(±s)

注:本組治療前相比,3P<0.01;與對(duì)照組相比,▲P<0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 20 73.50±7.26 80.00±10.953▲對(duì)照組 20 75.50±6.86 73.00±10.31

治療組和對(duì)照組患者經(jīng)治療后體重增加、穩(wěn)定、下降病例分別為:4例、12例、4例和2例、7例、11例,臨床獲益率(增加+穩(wěn)定)分別為80%和45%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.5 治療后腫瘤標(biāo)記物(CEA、CA125、CA199、CYFRA211)比較

治療后治療組與對(duì)照組CEA水平降低情況,顯效、有效、無效病例分別為9例、10例、1例和4例、11例、5例,有效率分別為95%和75%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);CA125、CA199、CYFRA211水平降低與對(duì)照組相比無顯著性差異(P>0.05)。

3.6 兩組患者實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)

根據(jù)2000年頒布的RECIST實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,治療組和對(duì)照組患者經(jīng)治療后顯效(CR)、有效(PR)、穩(wěn)定(SD)、無效(PD)病例分別為:1例、11例、7例、1例和0例、8例、9例、3例,疾病控制率(CR+PR+SD)分別為95%和85%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組在客觀療效上無顯著性差異(P>0.05)。

4 討 論

我國(guó)肺癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì),同時(shí)在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家,肺癌被列為惡性腫瘤死因的第一位。早期手術(shù)是肺癌根治的唯一手段,但在我國(guó),大部分肺癌患者就診時(shí)已屬晚期。腫瘤治療的目的不應(yīng)僅局限于縮小實(shí)體瘤,而且要提高生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間,降低并發(fā)癥[11]。中醫(yī)藥治療腫瘤是多種因素共同作用的結(jié)果,與單純放化療相比,在腫瘤病灶的客觀緩解率(CR、PR)方面優(yōu)勢(shì)并不明顯,但在改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面起到的作用值得重視[12]。

晚期非小細(xì)胞肺癌患者大多失去手術(shù)機(jī)會(huì),臨床癥狀多咳痰、咯血、氣急、胸痛,而化療所出現(xiàn)的厭食、嘔吐、乏力等各種不良反應(yīng)也極大地影響了患者的生存質(zhì)量,甚至?xí)够颊邌适判暮屠^續(xù)治療的勇氣。而中醫(yī)藥在治療中的應(yīng)用,可彌補(bǔ)化療之不足,較為明顯地改善患者的生存質(zhì)量,一定程度尚減輕化療的不良反應(yīng),穩(wěn)定患者病情,大量臨床實(shí)踐亦證實(shí)了這一點(diǎn)[13]。晚期非小細(xì)胞肺癌的諸多病機(jī)中,主要病機(jī)之一為痰熱久蘊(yùn),損傷肺脾,標(biāo)實(shí)本虛。其治當(dāng)扶正祛邪并舉,清金化痰,培土生金,寧肺散堅(jiān)。本方主要藥物為:桑白皮、黨參、象貝、苡米、制半夏、瓜蔞皮、蛇六谷、貓爪草、海蛤殼、旋復(fù)花、萊菔子、杏仁、桔梗、炙甘草。方中桑白皮[14]清肺化痰,瀉肺平喘而止咳,因其味甘而能兼顧中焦脾胃及肺之嬌臟,黨參補(bǔ)益肺脾,培土生金,共為君藥,標(biāo)本兼顧;象貝[15]清熱化痰,散結(jié)開郁,助桑白皮肅久蘊(yùn)之痰熱,苡米臣黨參愈肺脾之損傷;制半夏燥濕化痰、消痞散結(jié),瓜蔞皮潤(rùn)肺滌痰消積;蛇六谷、貓爪草、海蛤殼軟堅(jiān)化痰而不燥,清熱散結(jié)而不寒;萊菔子協(xié)旋復(fù)花降氣和胃微調(diào)中焦樞紐與杏仁之止咳平喘潤(rùn)降相佐;以桔梗宣肺祛痰,載藥上浮,以達(dá)肺臟,炙甘草調(diào)和諸藥,共為使藥。全方共奏益氣健脾,清金化痰,寧肺化堅(jiān)之效。其作用特色:清肅肺積而兼顧中焦脾胃及肺之嬌臟;培土生金,降氣和胃,微調(diào)中焦樞紐;標(biāo)本并重,扶正祛邪;通過激發(fā)潛能達(dá)到控制發(fā)展,提高患者生存質(zhì)量,減輕痛苦;與西醫(yī)治療取長(zhǎng)補(bǔ)短,減輕化療毒副反應(yīng)。

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