周超彥韓照岐 馮連世 楊紅春 季一超

1上海體育學(xué)院運動科學(xué)學(xué)院（上海200348） 2浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院3國家體育總局體育科學(xué)研究所 4浙江體育科學(xué)研究所

尺骨鷹嘴是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，此部位的骨折是肘關(guān)節(jié)常見損傷之一，約占全身骨折發(fā)生率的1%［1］，骨折后如治療、康復(fù)不當(dāng)會影響肘關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致骨折不愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［2］。對于游泳運動員而言，上肢的劃水動作需要肘關(guān)節(jié)的參與，運動時肘關(guān)節(jié)承受著巨大力量的沖擊，尺骨鷹嘴骨折將直接影響上肢的力量和速度。游泳運動員尺骨鷹嘴骨折術(shù)后，需進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練及專項力量訓(xùn)練，以便盡早開始專項訓(xùn)練。本文報告1名優(yōu)秀游泳運動員尺骨鷹嘴骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練過程，旨在探討游泳運動員尺骨鷹嘴骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的最佳方案及規(guī)律特點，為游泳運動的醫(yī)務(wù)監(jiān)督及運動損傷防治提供參考。

1 病例資料

吳某，男，24歲，游泳運動員，國際健將，運動專項為200米蝶泳，個人最好成績?yōu)?008年北京奧運會1分54秒35。吳某于2009年2月14日晚不慎摔倒，導(dǎo)致右尺骨鷹嘴粉碎性骨折。2009年2月16日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程中將碎骨取出，并進(jìn)行右尺骨鷹嘴解剖復(fù)位，然后再用克氏針及張力鋼絲對骨折部位進(jìn)行固定。骨折術(shù)后1周在專科康復(fù)治療師的指導(dǎo)下開始患肢主動伸展及抗阻康復(fù)訓(xùn)練。2009年3月23日核磁共振成像（MRI）顯示右尺骨鷹嘴骨折線模糊，骨折基本愈合，擬定骨折術(shù)后3個月左右拆除骨折部位的克氏針及張力鋼絲。至2009年3月27日，吳某患肢康復(fù)狀況如下：右肘關(guān)節(jié)活動度為5°至125°左右，抗阻訓(xùn)練承受負(fù)荷為健側(cè)上肢的80%左右，右上肢肱三頭肌萎縮較明顯。

2 骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程與方法

患者骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練過程共包括兩部分：（1）患肢的康復(fù)治療及恢復(fù)性力量訓(xùn)練；（2）運用專項力量訓(xùn)練的評估指標(biāo)對患肢及健肢專項力量訓(xùn)練的過程和效果進(jìn)行有效的控制和評估。

2.1 患肢的康復(fù)治療及恢復(fù)性力量訓(xùn)練過程與方法

2.1.1 骨折術(shù)后第0～2周

本階段的康復(fù)治療目的為減輕患肢疼痛及腫脹，功能練習(xí)的早期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，故以靜力練習(xí)為主，選用輕負(fù)荷（30RM的訓(xùn)練強度），需重點預(yù)防骨化性肌炎、骨性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬。

1.肌力訓(xùn)練方案

（1）張手握拳練習(xí)：用力、緩慢、全范圍屈伸所有手指，屈10秒，伸10秒，10次/組×3組，組間休息60秒，3～4次/天。

（2）肱二頭肌等長訓(xùn)練：手握thera-band訓(xùn)練帶，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，10秒/組×10組，2次/天。

（3）肱三頭肌等長訓(xùn)練：手握thera-band訓(xùn)練帶，肘關(guān)節(jié)屈曲至最大程度情況下做伸肘等長訓(xùn)練，10秒/組×10組，2次/天。

（4）旋前肌、旋后肌肌力訓(xùn)練：手握thera-band訓(xùn)練棒，靜力練習(xí)，各10秒/組×10組，2次/天。

（5）肩關(guān)節(jié)伸、屈，外展、內(nèi)收訓(xùn)練：手握theraband訓(xùn)練棒，各15RM×2組，2次/天。力量練習(xí)的重量根據(jù)自身情況調(diào)整，不得有明顯疼痛，訓(xùn)練強度以輕負(fù)荷及靜力訓(xùn)練為主。

2.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方案

（1）肩關(guān)節(jié)練習(xí)：在不增加肘部疼痛的前提下盡可能全范圍活動肩關(guān)節(jié)，以避免制動造成肩關(guān)節(jié)的粘連及肌肉的萎縮，2～3次/天。

（2）腕關(guān)節(jié)及手部練習(xí)：腕關(guān)節(jié)屈伸、側(cè)偏、旋轉(zhuǎn)、手握拳、伸展及手指對指，2～3次/天。

（3）主動肘關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：5～90度范圍內(nèi)主動輕緩無痛的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，在屈伸的終末端維持30秒左右。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)后立即冰敷20分鐘，以防止腫脹，如感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，2～3次/天。

3.物理治療方法

從第2周開始，每天一次超短波及超聲波治療，超短波采用脈沖，無熱量，15分鐘/次；超聲波為低能小劑量，脈沖，1MHx，10分鐘/次。

2.1.2 骨折術(shù)后第3周

本周的康復(fù)治療目的為減輕疼痛，加強患肢活動度及肌力，逐步提高關(guān)節(jié)靈活性，繼續(xù)完成第2周的肌力訓(xùn)練方案，周一評估后適當(dāng)增加訓(xùn)練強度，以無痛且能耐受為度。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方案基本與第2周相同，繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)及腕關(guān)節(jié)、手部練習(xí)。

5度～90度范圍內(nèi)進(jìn)行主動輕緩無痛的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，在屈伸的終末端維持30秒左右。隨疤痕組織生長，本周右肘關(guān)節(jié)的活動度較上周有所下降，在有疼痛的情況下，做輕柔的被動手法松解，訓(xùn)練后立即進(jìn)行冰敷。物理治療方法與第2周相同。

2.1.3 骨折術(shù)后第4～6周

本階段的康復(fù)治療逐漸從等長訓(xùn)練向等張訓(xùn)練過渡，術(shù)后第4周開始幫助運動員行右肘關(guān)節(jié)的被動屈伸，開始時速度為1～2 min做一次屈伸運動，屈、伸時間基本相同，強度以患者能耐受為度，2次/天，10～20 min/次；術(shù)后第5周運動員開始系統(tǒng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)和肌力練習(xí)，運動量以運動員的耐受情況而定，2～3次/天，10～20 min/次。術(shù)后第6周運動員開始下水進(jìn)行患肢不用力的水中適應(yīng)性訓(xùn)練，同時輔以肘關(guān)節(jié)抗阻屈伸和前臂抗阻旋轉(zhuǎn)練習(xí)，阻力大小以運動員能耐受、不引起明顯痛感為宜，3次/天，20～30 min/次，訓(xùn)練后立即進(jìn)行冰敷。

2.1.4 骨折術(shù)后第7～8周

康復(fù)后期繼續(xù)加大患肢關(guān)節(jié)力量的訓(xùn)練強度和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練范圍，采用等速肌力測試系統(tǒng)對運動員的專項力量進(jìn)行評估和訓(xùn)練，具體方案見表1和表2。

2.2 專項力量訓(xùn)練過程與評估方法

2.2.1 專項力量訓(xùn)練方法的設(shè)計

由于運動員骨折術(shù)后不能正常進(jìn)行專項訓(xùn)練，除對患肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練外，本研究采用Isomed-2000等速肌力測試系統(tǒng)對吳某軀干肌群、肩關(guān)節(jié)肌群、肘關(guān)節(jié)肌群及下肢肌群進(jìn)行肌力評估和針對性訓(xùn)練，以防止運動員的專項力量出現(xiàn)快速下降。等速力量訓(xùn)練兼顧最大力量與力量耐力練習(xí)，各關(guān)節(jié)60°/s角速度重復(fù)練習(xí)5～10組，180～210°/s角速度重復(fù)練習(xí)20～30組。等速力量訓(xùn)練方案一從骨折術(shù)后第8周開始實施，持續(xù)至術(shù)后第26周；等速力量訓(xùn)練方案二從骨折術(shù)后第27周開始實施，持續(xù)至術(shù)后第41周，每周2次，每次1～1.5小時。

表2 等速力量訓(xùn)練方案二

2.2.2 等速力量訓(xùn)練方案的制定與實施

如表1和表2所示：主要針對運動員健肢制定了與200米蝶泳項目節(jié)奏特點相吻合的肩、膝、髖關(guān)節(jié)的屈伸力量耐力訓(xùn)練方案，腰背屈伸、扭轉(zhuǎn)也穿插其中。本訓(xùn)練計劃包含出發(fā)、轉(zhuǎn)身的蹬伸爆發(fā)力訓(xùn)練（下肢環(huán)節(jié)：臀、股、腓腸肌等）、上肢矢狀面屈曲（肱三頭肌、三角肌后束、胸大肌、大圓肌等）、上肢額狀面屈曲（大圓肌、小圓肌、背闊肌、崗下肌等）、下肢髖關(guān)節(jié)屈伸（髂腰肌、股四頭肌、臀大肌、縫匠肌等）、下肢膝關(guān)節(jié)屈伸（股四頭肌、股二頭肌等）、腰背扭轉(zhuǎn)（腹外斜肌、前鋸肌、下后鋸肌、髂肋肌等）。針對患肢，由于肘關(guān)節(jié)無法承受較大負(fù)荷，以人力施加阻力，訓(xùn)練其患肢肩關(guān)節(jié)下壓力量耐力。

2.2.3 評估運動員專項力量的測試方案

采用Isomed-2000等速肌力測試系統(tǒng)對吳某軀干肌群、肩關(guān)節(jié)肌群、肘關(guān)節(jié)肌群及下肢肌群進(jìn)行階段性的肌力評估，各關(guān)節(jié)的測試方案均包括快速（180°/s、210°/s）與慢速（60°/s）兩種，其中快速角速度測試重復(fù)運動25組，慢速角速度測試重復(fù)運動5組，計算各測試指標(biāo)均值，對比評估左、右側(cè)肢體及不同訓(xùn)練階段運動員專項力量的變化。

3 康復(fù)治療與專項力量訓(xùn)練效果

3.1 患肢骨折術(shù)后0～8周康復(fù)治療效果

在運動員康復(fù)治療過程中，每2周采用肘關(guān)節(jié)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)［3］對患肢進(jìn)行關(guān)節(jié)活動功能評估及HSS評分，從表3可見，經(jīng)過8周康復(fù)治療后運動員患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果明顯。第0周患側(cè)肘關(guān)節(jié)重度腫脹，關(guān)節(jié)運動嚴(yán)重疼痛，活動度15°至95°，肌力：屈肘IV+級，伸肘III-級；第8周患側(cè)肘關(guān)節(jié)無腫脹及疼痛，活動度-5°至135°，肌力：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸均為V級，運動員右手可做輕緩的劃水動作。

3.2 患肢肘關(guān)節(jié)的專項力量訓(xùn)練效果

將患側(cè)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量測試指標(biāo)進(jìn)行對比，表4顯示，術(shù)后第26周60°/s患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌峰力矩、屈肌平均功率及峰力矩屈伸比顯著性小于健側(cè)（P<0.05）；術(shù)后第41周60°/s患側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量與健側(cè)比較無顯著性差異。

表3 運動員骨折術(shù)后0～8周患肢肘關(guān)節(jié)活動功能及HSS評分

4 討論

表4 60°/s測試速度運動員患側(cè)和健側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量比較（n=5，±s）

表4 60°/s測試速度運動員患側(cè)和健側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量比較（n=5，±s）

注：患側(cè)與健側(cè)比較，*P<0.05。

???26? ???41? ???? ?? ?? ?? ?? ????S SNmS 37.0–4.7* 41.8–6.1 41.0–4.1 42.3–5.7

將患側(cè)與健側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量測試指標(biāo)進(jìn)行對比，表5顯示，術(shù)后第26周180°/s患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸肌峰力矩和伸肌平均功率顯著性小于健側(cè)（P<0.05），但屈肌平均功率和峰力矩屈伸比優(yōu)于健側(cè)；術(shù)后第41周180°/s患側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量與健側(cè)比較無顯著性差異。

表5 180°/s測試速度患側(cè)和健側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量比較（n=25，±s）

表5 180°/s測試速度患側(cè)和健側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量比較（n=25，±s）

注：患側(cè)與健側(cè)比較，*P<0.05。

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4.1 患肢的康復(fù)治療及恢復(fù)性力量訓(xùn)練

吳某于2009年2月14日不慎摔倒導(dǎo)致右肘鷹嘴粉碎性骨折，2月16日手術(shù)，雖達(dá)到100%解剖復(fù)位，但由于此時距離全運會決賽日期已不足一年時間，如何確保患肢完全康復(fù)，盡早開始專項訓(xùn)練，爭取200 m蝶泳項目衛(wèi)冕成功，難度巨大。經(jīng)過周密計劃和多方溝通，集多位康復(fù)專家的意見，決定于2009年2月23日開始在浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬體育醫(yī)院為吳某進(jìn)行康復(fù)治療。肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練共持續(xù)了8周，分為早中后三期：早期（1～2周）訓(xùn)練以靜力性為主，主要有張手握拳訓(xùn)練，肱二頭肌、肱三頭肌等長訓(xùn)練，旋前旋后肌等長訓(xùn)練；腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的全范圍主動活動，肘關(guān)節(jié)小范圍被動活動；結(jié)合小劑量超短波和超聲波治療，消除水腫炎癥。中期（3～6周）訓(xùn)練逐漸從靜力向等張訓(xùn)練過渡，腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)對抗訓(xùn)練帶的抗阻訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)在支具保護(hù)下的抗阻訓(xùn)練；肘關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；第6周（3月30日）開始下水，患肢不用力的水中適應(yīng)訓(xùn)練。后期（7～8周）繼續(xù)加強力量訓(xùn)練的強度和活動度訓(xùn)練的范圍，配戴支具進(jìn)行慢跑。

患肢的康復(fù)治療及恢復(fù)性力量訓(xùn)練注意事項包括：（1）功能練習(xí)中存在疼痛不可避免，如疼痛在練習(xí)停止半小時內(nèi)可消退至原水平，則不會對組織造成損傷，應(yīng)予以耐受；（2）肌力練習(xí)應(yīng)集中練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進(jìn)行下一組。肌力的提高是中后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，必須認(rèn)真練習(xí)；（3）早期關(guān)節(jié)活動度練習(xí)每日只進(jìn)行1～2次，力求角度有所改善即可，避免反復(fù)多次練習(xí)，引發(fā)骨化性肌炎等嚴(yán)重后果，如活動度長時間（超過2周）無進(jìn)展，則有關(guān)節(jié)粘連可能，故應(yīng)高度重視，堅持完成練習(xí)，并在必要時進(jìn)行復(fù)查；（4）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)后立即給予冰敷15～20分鐘，如平時感到關(guān)節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，每日2～3次；（5）關(guān)節(jié)腫脹會持續(xù)整個練習(xí)過程，直至關(guān)節(jié)活動度正常、肌力恢復(fù)及刺激因素消失才會完全緩解，但必須控制關(guān)節(jié)腫脹的程度，不可持續(xù)增加，如腫脹增加，局部紅、腫、熱、痛明顯，則停止練習(xí)，增加冰敷次數(shù)，及時處理。

經(jīng)過康復(fù)治療，運動員右肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果明顯?；贾祻?fù)治療方案的制定與實施較為合理，符合運動員的個人專項特點，為運動員盡早開始專項訓(xùn)練贏得了寶貴時間。

4.2 等速專項力量訓(xùn)練

專項力量訓(xùn)練的目的就是使參與游泳專項運動的肌肉和肌群的力量得到有效發(fā)展，并使其在工作上符合游泳專項技術(shù)的特點，形成以專項為核心的力量素質(zhì)系統(tǒng)［4］。等速運動中阻力的大小與肌肉輸出的張力相匹配，使得關(guān)節(jié)在整個活動的任何一點肌肉都能承受最大阻力，因而它較過去常用的等張或等長訓(xùn)練更能調(diào)動肌肉潛在的收縮力，更能達(dá)到最佳的訓(xùn)練效果［5］，等速肌力訓(xùn)練對于增強運動員的肌肉力量、提高運動成績以及運動創(chuàng)傷后的肌肉功能的康復(fù)都不失為一種較理想的訓(xùn)練方法。為了保證吳某傷后專項力量訓(xùn)練的安全性和針對性，與教練溝通后決定應(yīng)用等速肌力測試和訓(xùn)練技術(shù)對吳某的肌肉功能進(jìn)行定量測試與訓(xùn)練，為運動員的專項運動能力和運動創(chuàng)傷后的肌肉功能狀況提供客觀的評價指標(biāo)。

該運動員的專項力量特點為腰腹肌及下肢肌肉力量素質(zhì)優(yōu)秀，而上肢與背肌力量稍差，右肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后一段時期內(nèi)無法進(jìn)行專項力量訓(xùn)練，只能承受正常訓(xùn)練強度的50%，針對此狀況，決定加強上肢及背肌的針對性力量訓(xùn)練，同時兼顧右上肢的康復(fù)性力量訓(xùn)練，預(yù)防再次受傷。本研究采用Isomed 2000等速肌力測試系統(tǒng)對運動員的專項力量進(jìn)行了評估和訓(xùn)練，利用液壓等速系統(tǒng)的柔性阻力特性，最大限度地接近水上運動的阻力特點，以“專項化原則、超負(fù)荷原則”為指導(dǎo)思想［6］，設(shè)計了以200 m蝶泳為主項的專項力量訓(xùn)練方案。從表1和表2可以看出：等速力量訓(xùn)練方案一和等速力量訓(xùn)練方案二各有側(cè)重點，其中方案一的上肢專項等速力量練習(xí)所占比例不大，因為術(shù)后26周之前運動員的患肢肌力尚未完全恢復(fù)至傷前水平，另外運動員也存在一些心理障礙，害怕再次受傷而不敢發(fā)力，術(shù)后26周肌力測試報告顯示60°/s測試速度下，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肌力量顯著性小于健側(cè)（P<0.05）；180°/s測試速度下患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸肌力量顯著性小于健側(cè)（P<0.05），但是峰力矩屈/伸比優(yōu)于健側(cè)；60°/s和180°/s測試速度下運動員肘關(guān)節(jié)進(jìn)行旋內(nèi)運動，患側(cè)力量小于健側(cè)，提示運動員右肘關(guān)節(jié)在此運動方向上尚有欠缺；而進(jìn)行旋外運動時患側(cè)和健側(cè)比較無明顯差異。術(shù)后第41周60°/s和180°/s測試速度下患側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量與健側(cè)比較無顯著性差異，說明運動員的患側(cè)肘關(guān)節(jié)力量已恢復(fù)至傷前水平。另外，術(shù)后26周肌力測試報告顯示運動員肩關(guān)節(jié)60°/s屈 （抬臂）伸（下劃）時，左右下劃力量對稱，左右抬臂時，左側(cè)力量稍弱于右側(cè)；肩關(guān)節(jié)180°/s屈伸時，情形與60°/s相似，說明運動員右側(cè)肩關(guān)節(jié)的屈伸力量已經(jīng)不遜于左側(cè)，可能由于優(yōu)勢側(cè)力量強的影響，右側(cè)抬臂的力量還稍高于左側(cè)。運動員得知患肢力量沒有削弱，心理障礙開始消除，不再感覺患肢發(fā)不出力。此時，開始為運動員實施等速力量訓(xùn)練方案二，加大了與200m蝶泳專項吻合的上肢力量訓(xùn)練比例，包括肩關(guān)節(jié)下壓、仰泳下壓和雙臂抗阻上抬等，加強針對性訓(xùn)練后，效果明顯，術(shù)后41周為運動員再次進(jìn)行專項力量評估，結(jié)果顯示：（1）60°/s和180°/s患側(cè)肘關(guān)節(jié)等速力量與健側(cè)比較無顯著性差異；（2）與術(shù)后26周時比較，右側(cè)肩關(guān)節(jié)劃水力量比前次強19%；60°/s左側(cè)髖關(guān)節(jié)伸肌力量提高約7%，120°/s兩側(cè)髖關(guān)節(jié)伸肌力量提高約10%。測試結(jié)果說明本研究制定的等速力量訓(xùn)練方案比較適合該運動員的專項特點和身體機能狀況，訓(xùn)練負(fù)荷的主要構(gòu)成因素——練習(xí)的重量、速度、組、次數(shù)與訓(xùn)練間歇時間設(shè)計合理，通過等速力量訓(xùn)練，運動員患肢的肌力水平快速恢復(fù)至傷前狀態(tài)，甚至超過傷前狀態(tài)，專項力量的加強為專項速度的提升打下了堅實基礎(chǔ)。該運動員在2009年全運會男子200 m蝶泳比賽中發(fā)揮出色，衛(wèi)冕成功，此時距其受傷骨折僅8個月。

5 小結(jié)與建議

優(yōu)秀游泳運動員與普通人群尺骨鷹嘴粉碎性骨折術(shù)后的功能康復(fù)方法與程序應(yīng)有區(qū)別，骨折術(shù)后早期康復(fù)治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的個體差異、訓(xùn)練水平及康復(fù)預(yù)期結(jié)果制定可測性近期目標(biāo)，及時評估、及時反饋和及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。系統(tǒng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理治療及力量訓(xùn)練對患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)具有很大的促進(jìn)作用，能促使運動員盡早開始專項訓(xùn)練。

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