何健飛，姜世平，王建云，唐 敏

(深圳市廣東邊防總隊醫(yī)院二外科，廣東 深圳 518029)

Hoffa骨折手術(shù)治療策略

何健飛，姜世平，王建云，唐 敏

(深圳市廣東邊防總隊醫(yī)院二外科，廣東 深圳 518029)

目的探討Hoffa骨折的治療方法及臨床療效。方法回顧性分析2009年2月至2011年9月收治的13例Hoffa骨折16髁。按照Letenneur分型：Ⅰ型骨折9髁，Ⅱ型4髁，Ⅲ型3髁。8例(11髁)選擇松質(zhì)骨螺釘固定，5例(5髁)LetenneurⅠ型骨折選擇空心拉力螺釘聯(lián)合側(cè)方支持鋼板固定治療。結(jié)果本組所有患者均得到隨訪，隨訪11~26個月，平均(16.4±3.27)個月，所有患者均獲得骨性愈合。按Hoffa骨折術(shù)后功能恢復評估系統(tǒng)評估，優(yōu)8例，可3例，差2例。結(jié)論螺釘固定或側(cè)方鋼板聯(lián)合螺釘固定治療Hoffa骨折具有固定牢固可靠、允許術(shù)后早期負重鍛煉的優(yōu)點。

Hoffa骨折；手術(shù)治療；螺釘固定；側(cè)方鋼板

1904年Hoffa首次描述了股骨髁冠狀面骨折，隨著這種骨折報道增加，現(xiàn)在把股骨髁單髁或雙髁骨折稱為Hoffa骨折。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有半月板或交叉韌帶損傷。因為臨床中Hoffa骨折較少見，文獻報道較少，對于Hoffa骨折尚無普遍全面的了解，臨床治療效果不滿意。本文回顧性分析我院近年收治的13例Hoffa骨折患者的診治資料，探討該類型骨折手術(shù)的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年2月至2011年9月收治13例Hoffa骨折(16髁)患者，男9例，女4例；年齡21~49歲，平均(32.7±4.58)歲。單髁10例，雙髁3例。外髁11個，內(nèi)髁5個。合并同側(cè)股骨干骨折者4例；合并同側(cè)股骨髁間骨折2例；合并同側(cè)脛骨平臺骨折者3例。除1例合并脛骨平臺骨折為開放骨折外(軟組織損傷按Gustilo分型為ⅢA)，其余均為閉合骨折。按照Letenneur等[1]制定的股骨髁冠狀面骨折分類方法，Ⅰ型骨折9髁，Ⅱ型4髁，Ⅲ型3髁。所有患肢均無合并血管、神經(jīng)受損的表現(xiàn)，均采用手術(shù)治療，其中8例(11髁)選擇松質(zhì)骨螺釘固定，5例(5髁)粉碎性骨折、LetenneurⅠ型選擇側(cè)方支持鋼板聯(lián)合松質(zhì)骨螺釘固定。1例開放性骨折入院后急診手術(shù)治療，其余12例入院后完善檢查，均于7 d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 治療方法 持續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，以減輕膝關(guān)節(jié)囊后方及腓腸肌張力，方便術(shù)中暴露，選擇髕旁前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，沿骨直肌和股內(nèi)側(cè)肌或股外側(cè)肌進入，牽開髕骨，顯露骨折端。直視下手法配合點氏復位鉗復位骨折端，克氏針臨時固定，C臂機下觀察復位情況，待復位滿意后，根據(jù)骨折情況選擇不同固定方法。本組8例(11髁)選擇由前至后向骨折塊鎖入2~4枚合適長度、直徑為6.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定(圖1)，再由骨折塊向內(nèi)髁或外髁鎖入1~2枚拉力螺釘聯(lián)合固定。9個LetenneurⅠ型骨折中5個選擇側(cè)方支持鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘固定，復位骨折塊后克氏針臨時固定，選擇長度合適、直徑3.5 mm空心拉力螺釘固定骨折塊，將復雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，然后選擇合適側(cè)方支持鋼板固定。術(shù)中有2例患者因骨折粉碎較重，給予行自體髂骨植骨，術(shù)中C臂機觀察骨折復位好，術(shù)后患者僅殘留輕微疼痛。術(shù)后不使用石膏固定，術(shù)后第2天開始行股四頭肌功能鍛煉，第3天開始使用CPM機行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周即可讓患者持雙拐下地部分鍛煉，并逐漸增加負重量，復查骨折獲得骨性愈合后棄拐完全負重行走。

圖1 X線檢查圖示

1.3 評價方法 術(shù)后采用Hoffa骨折術(shù)后回復評估系統(tǒng)[1]評估手術(shù)治療效果，見表1。

表1 Hoffa骨折術(shù)后功能恢復評估系統(tǒng)

2 結(jié)果

本組所有患者均得到隨訪，隨訪11~26個月，平均(16.4±3.27)個月。所有患者均獲得骨性愈合。3例合并脛骨平臺骨折選擇手術(shù)切開復位解剖鋼板內(nèi)固定，1例因同時存在前后交叉韌帶斷裂，術(shù)后功能恢復差，膝關(guān)節(jié)活動范圍小于90°，另外2例膝關(guān)節(jié)活動范圍均大于120°。2例股骨髁間骨折中，1例因髁間粉碎較重，術(shù)后功能鍛煉較晚，恢復較差，活動范圍小于90°。除以上兩例評分為差外，其余術(shù)后11例膝關(guān)節(jié)活動范圍均大于100°，優(yōu)8例，可3例。所有病例未見其他術(shù)后并發(fā)癥如股骨髁壞死、內(nèi)固定失敗等。

3 討論

3.1 治療方法選擇 Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療應恢復脛股和髕股關(guān)節(jié)正常關(guān)系，以利于術(shù)后功能恢復。所以要求精確的解剖復位，堅強內(nèi)固定，早期功能鍛煉。若采用保守治療(石膏固定)，膝關(guān)節(jié)長時間固定不利與功能鍛煉，多造成膝關(guān)節(jié)僵直或活動不良；若在石膏固定早期行功能鍛煉，在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中，脛股和髕股關(guān)節(jié)發(fā)生分離，軸向應力就集中在股骨髁后側(cè)，使負荷通過骨折線，容易引起骨折發(fā)生移位，固定失敗。Lewis等[2]報道3例選擇保守治療的Hoffa骨折，治療過程中出現(xiàn)骨折再次移位。楊濤等[3]報道不同方法治療Hoffa骨折中，其中1例保守治療患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動差，而選擇手術(shù)治療均獲得了較好的膝關(guān)節(jié)活動范圍。目前臨床中多主張手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療Hoffa骨折。手術(shù)切開內(nèi)固定有利于術(shù)中解剖復位，并選擇堅強內(nèi)固定材料牢固固定，術(shù)后可早期活動，防治發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。本組13例Hoffa骨折，我們均使用手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)，術(shù)中使用多枚松質(zhì)骨螺釘或空心拉力螺釘聯(lián)合側(cè)方支持鋼板固定，術(shù)后未發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)或內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，除2例合并脛骨平臺和粉碎性髁間骨折外，其余11例均獲得了滿意的膝關(guān)節(jié)活動范圍。

3.2 入路選擇 目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)入路，臨床中多數(shù)醫(yī)師會根據(jù)骨折不同類型和合并骨折的不同選擇不同的手術(shù)入路。文獻報道大多數(shù)醫(yī)師會選擇膝關(guān)節(jié)外側(cè)或前內(nèi)側(cè)手術(shù)切口入路。該入路從股直肌與股內(nèi)側(cè)或外側(cè)肌之間進入，術(shù)中切開髕旁支持帶和關(guān)節(jié)囊，將髕骨牽向一側(cè)，即可充分顯露髕股關(guān)節(jié)及骨折塊。Lewis等[2]認為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路可以較好的暴露骨折，方便術(shù)中直視下將螺釘由前向后固定。對于外髁骨折有報道[4]選擇外側(cè)直切口，術(shù)中采用Gendy's截骨，將脛骨結(jié)節(jié)和髂脛束向近端翻轉(zhuǎn)，可以很好的顯露完整的股骨外側(cè)髁，且術(shù)中對膝關(guān)節(jié)損傷較小，同時這種入路方式方便術(shù)中對合并脛骨平臺骨折治療的操作。雖然后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路文獻報道較少，但這種入路也顯示了一定的優(yōu)越性，后外側(cè)入路術(shù)中通過髂脛束和股二頭肌之間進入顯露骨折端，后內(nèi)側(cè)入路術(shù)中選擇股內(nèi)側(cè)肌后側(cè)間隙進入顯露骨折端。時宏富等[5]認為對于骨折塊較小的Hoffa骨折(主要為LetenneurⅢ型)，前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路術(shù)中較難穩(wěn)定固定骨折塊，而后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路顯露則容易通過由后向前將骨折塊固定在股骨髁，達到穩(wěn)定固定。但膝關(guān)節(jié)后側(cè)血管、神經(jīng)豐富，與前方入路相比，后方入路容易損傷后側(cè)血管神經(jīng)。對于雙側(cè)髁同時骨折者，則需同時行內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路，術(shù)中需要切斷髕旁支持帶和關(guān)節(jié)囊，將髕骨向上翻，顯露雙髁和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。Calmet等[6]報道采用雙側(cè)入路治療合并伸膝裝置損傷的Hoffa骨折，取得了較好的治療效果。

3.3 固定方法選擇 目前對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主張微創(chuàng)和生物學固定。Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中應盡量減少操作對關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷。文獻研究表明螺釘固定治療Hoffa骨折被廣泛使用，幾乎成為該類型骨折固定的金標準。Manfredini等[7]認為螺釘固定可以減少手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，是較好的Hoffa骨折固定方法。且隨著材料技術(shù)的發(fā)展，固定強度得到不斷提升。由于可吸收螺釘?shù)某霈F(xiàn)，避免二次手術(shù)取出螺釘，減少了創(chuàng)傷，更利于功能恢復。對于固定螺釘數(shù)量的要求，多數(shù)學者推薦至少2枚松質(zhì)骨螺釘或空心拉力螺釘固定。Ostemann等[8]臨床研究認為至少使用2枚螺釘才能保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，一般選擇直徑6.5 mm螺釘。Hak等[9]研究顯示6.5 mm螺釘固定強度優(yōu)于直徑3.5mm螺釘，至少2枚3.5 mm螺釘?shù)墓潭◤姸炔拍艿玫?枚直徑6.5 mm螺釘?shù)墓潭◤姸?，一般認為螺釘由后向前固定的強度優(yōu)于由前向后。但本組中我們選擇松質(zhì)骨螺釘由前向后固定，術(shù)后并未出現(xiàn)固定不穩(wěn)，這可能與我們選擇的病例數(shù)較少有關(guān)，有待于進一步研究。

近來有較多文獻報道使用側(cè)方支持鋼板和后方抗滑動鋼板固定。李興華等[10]采用側(cè)方支持鋼板治療Hoffa骨折5髁，他認為側(cè)方鋼板聯(lián)合多枚螺釘從外側(cè)固定，明顯增強了固定強度，術(shù)后不需要石膏固定，可早期負重功能鍛煉。馬獻忠等[11]認為后路空心加壓螺釘配合抗滑動鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折具有固定牢固可靠、骨折愈合率高和早期功能鍛煉的優(yōu)點。本組中我們使用側(cè)方支持鋼板聯(lián)合螺釘固定，術(shù)后未出現(xiàn)固定失敗，骨折均得到骨性愈合?？梢婁摪骞潭ㄍ瑯舆m用于Hoffa骨折的治療。

綜上所述，多枚螺釘固定或側(cè)方鋼板聯(lián)合螺釘固定治療Hoffa骨折具有固定牢固可靠的優(yōu)點。但由于臨床觀察的病例較少，尚需進一步研究。

[1]Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa's fractures:report of 20 cases[J].Ann Chir,1987,32:213-219.

[2]Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71: 118-120.

[3]楊 濤,王秋根,沈洪興,等.Hoffa骨折的治療[J].中華骨科雜志, 2005,25(6):379-381.

[4]Liebergall M,Wilber JH,Mosheiff R,et al.Gerdy's tubercle osteotomy for the treatment of coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Orthop Trauma,2000,14:214-215.

[5]時宏富,蔡賢華,汪國棟,等.股骨髁冠狀面骨折的分型與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,2:118-121.

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[10]李興華,劉亞波.Hoffa骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011, 13(7):620-625.

[11]馬獻忠,米豫飛,常守亞.后路空心加壓螺釘結(jié)合抗滑動鋼板內(nèi)固定治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13 (7):686-687.

Surgical treatment of Hoffa fracture.

HE Jian-fei,JIANG Shi-ping,WANG Jian-yun,TANG Min.The Second Department of Surgery,Hospital of Guangdong General Command of Border Defense of Armed Police,Shenzhen 518029, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the treatment of Hoffa fracture and the clinical efficacy.MethodsThirteen patients(16 condyles)treated in out hospital from February 2009 to September 2011 were enrolled in this study. According to Letenneur's classification,there were 9 condyles of typeⅠ,4 condyles of typeⅡ,9 condyles of typeⅢ.Eight patients(11 condyles)were treated with cancellous screws,and five patients(five condyles)were treated with condylar buttress plate.ResultsAll the patients were followed up for an average of(16.4±3.27)months(11 to 26 months).During the follow-up,all the patients obtained bony union.According to Letenneur's functional assessment system,8 were evaluated as excellent or good,3 poor and 2 bad.ConclusionIt is effective and stable to treat Hoffa fracture with screws or condylar buttress plate.

Hoffa fracture;Surgical treatment;Screws;Ondylar buttress plate

R687.3

A

1003—6350（2012）17—054—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.025

何健飛(1965—)，男，浙江省常山市人，副主任醫(yī)師，本科。

2012-04-01)

·臨床經(jīng)驗·