馬敬倉 劉景順

山東省菏澤市疾病預(yù)防控制中心，山東菏澤 274010

全球自1988年第41屆通過2000年消滅脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰）的決議后，世界衛(wèi)生組織（WHO）中美洲、西太平洋區(qū)、歐洲區(qū)消滅脊灰活動獲得成功，已成為無脊灰區(qū)[1-2]。但近年來，部分國家和地區(qū)出現(xiàn)了感染疫苗衍生脊灰病毒（vaccinederived poliovirus，VDPV）患者[3]，對消滅脊灰及保持無脊灰狀態(tài)構(gòu)成了威脅和沖擊。菏澤市巨野縣2011年發(fā)現(xiàn)1例VDPV患者，對該患者的調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測及控制對策進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源包括：菏澤市急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）患者監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告的個(gè)案調(diào)查表，山東省疾病預(yù)防控制中心（centers for disease control，CDC）脊灰實(shí)驗(yàn)室和中國CDC病毒預(yù)防控制所國家脊灰實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果，個(gè)案住院患者，菏澤市常規(guī)免疫接種率報(bào)告和脊灰強(qiáng)化免疫接種率報(bào)告。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查采用AFP病例個(gè)案調(diào)查表進(jìn)行，按照衛(wèi)生部《高危和聚集性AFP病例調(diào)查指南》開展病例所在地及醫(yī)院AFP病例主動搜索，密切接觸者和健康兒童大便標(biāo)本病毒調(diào)查，兒童脊灰疫苗（oral polio vaccine 3，OPV3）接種率調(diào)查。

1.3 病毒分離

按照WHO《脊灰病毒檢驗(yàn)手冊》要求，山東省CDC脊灰實(shí)驗(yàn)室采用RD、L20B兩種細(xì)胞進(jìn)行病毒分離并定型，病毒型內(nèi)鑒別由國家脊灰實(shí)驗(yàn)室完成。

1.4 免疫功能測定及抗體檢測

免疫功能測定由于北京市兒童醫(yī)院免疫學(xué)研究室完成，脊灰抗體檢測采用微量細(xì)胞中和試驗(yàn)檢測由山東省CDC脊灰實(shí)驗(yàn)室完成。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

王某，女，2010年1月20日出生，山東省巨野縣人。依據(jù)2011年4月25日省立醫(yī)院住院病歷記錄及個(gè)案調(diào)查判斷，患者于2011年4月18日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，給予退熱藥物后體溫降至正常。2011年4月20日曾服脊髓灰質(zhì)炎糖丸，2011年4月23日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)37.5℃左右，并出現(xiàn)右下肢不能站立，活動異常，口服消炎、退熱藥物（具體不詳）體溫下降。時(shí)有哭鬧，無抽搐、聲音嘶啞，無眼瞼下垂，無咳嗽、嘔吐，無腹疼、腹瀉。發(fā)病前無注射史。曾就診于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，右下肢肌電圖、波幅及傳導(dǎo)速度均未見明顯異常。血常規(guī)：WBC12.4×109/L，RBC 5.0×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 228×109/L，N 46.5%，L 46.8%。CRP：0.90 mg/L。2011年4月25日轉(zhuǎn)山東省省立醫(yī)院就診，以“右下肢活動異常原因待查”收入住院。省立醫(yī)院小兒神經(jīng)呼吸科體格檢查顯示：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便未見明顯異常。脊柱四肢外觀無異常，雙下肢無水腫，右下肢肌力Ⅲ級，肌張力降低，腱反射未引出，左下肢、雙上肢肌力、肌張力、腱反射皆正常。頸軟，無抵抗，雙側(cè)巴氏征陰性。神經(jīng)肌電圖檢測提示：神經(jīng)源性損害（脊髓前角病變）。經(jīng)住院治療病情有所好轉(zhuǎn)，2011年5月15日出院，出院診斷為“急性弛緩性麻痹”。后到北京市兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行康復(fù)治療。2011年12月2日菏澤市和巨野縣預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組對該患者進(jìn)行了體檢：患者右下肢肌力Ⅲ+級，肌張力減弱，膝腱反射未引出，右下肢肌肉輕度萎縮。左下肢及雙上肢肌力、肌張力、腿反射皆正常。其余無異常發(fā)現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測

2.2.1 患者大便標(biāo)本病毒分離 于2011年5月5、6日分別采集兩份大便標(biāo)本，分離到I型VDPV。2011年7月1、2日采集兩份患者的大便標(biāo)本，分離到II型脊灰疫苗病毒株，未發(fā)生變異。2011年9月16、17日再次采集了患者的兩份大便標(biāo)本，結(jié)果為陰性。以上標(biāo)本登記記錄顯示均為合格標(biāo)本，均冷藏送省級脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測。

2.2.2 患者密切接觸者及周圍健康兒童大便標(biāo)本 2011年6月份采集患者密切接觸者及周圍健康兒童大便標(biāo)本63份，共分離到 2株P(guān)V1、2株P(guān)V3、1株P(guān)V1+3和 10株 Npev，經(jīng)國家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)型內(nèi)鑒定，均為疫苗相關(guān)株，無疫苗衍生病毒株。2.2.3 當(dāng)?shù)貎和獦?biāo)本抗體檢測 對患者密切接觸者及周圍健康兒童60份血清標(biāo)本進(jìn)行了脊灰病毒3種血清型中和抗體效價(jià)檢測，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊灰病毒中和抗體陽性率分別為98.0%、93.3%、83.3%，中和抗體的幾何平均滴度分別為81.35、79.29、31.56。

2.2.4 患者免疫功能檢測 采集患者血標(biāo)本檢測Ig系列（IgA，IgG，IgM，IgE），免疫功能數(shù)據(jù)基本正常，個(gè)別檢測項(xiàng)目異常。

2.3 患者最終診斷

根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2008年12月11日發(fā)布的《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS294-2008），最終分類診斷：VDPV患者。

2.4 當(dāng)?shù)匾郧暗拿庖哳A(yù)防接種情況

2.4.1 患者免疫預(yù)防接種情況 該患者經(jīng)山東省、市、縣疾控機(jī)構(gòu)調(diào)查，未建立接種證、卡，無服苗現(xiàn)場記錄，省立醫(yī)院住院病歷和疾控機(jī)構(gòu)個(gè)案調(diào)查顯示患者發(fā)病前服用1粒脊灰疫苗。經(jīng)調(diào)查，所服疫苗為北京天壇生物制品研究所生產(chǎn)，產(chǎn)品質(zhì)量合格，批號為2010050229，有效期為2012年5月。為其提供服務(wù)的預(yù)防接種門診具有巨野縣衛(wèi)生局下發(fā)的接種單位資質(zhì)證書，接種人員具備相應(yīng)的資質(zhì)，并經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗。

2.4.2 兒童快速接種率評估 對患者所在的村莊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及周圍相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)共進(jìn)行了脊灰疫苗調(diào)查，共調(diào)查3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查3個(gè)村，每村抽取30名2007年1月1日以來出生的兒童進(jìn)行調(diào)查，全程免疫接種率為87.78%。見表1、2。

表1 患者所在村接種率快速評估統(tǒng)計(jì)

表2 巨野縣部分接種率快速評估統(tǒng)計(jì)

2.5 控制對策

對患者所在縣0～4歲兒童開展了脊灰疫苗強(qiáng)化免疫，采取控制對策。最后經(jīng)評估，昌邑鎮(zhèn)、陶廟鄉(xiāng)、營里鎮(zhèn)的脊灰疫苗應(yīng)急免疫接種率共調(diào)查270名兒童，接種率為100%。

3 討論

3.1 王某VDPV患者診斷成立

VDPV是指機(jī)體接種脊灰疫苗后，疫苗株病毒在體內(nèi)復(fù)制過程中，堿基發(fā)生變異，經(jīng)過多次復(fù)制，病毒毒力回升，與原始Sabin疫苗病毒相比，VP1區(qū)全基因序列的差異在1%～15%。局部地區(qū)發(fā)生2例及以上VDPV患者時(shí)，則稱為VDPV循環(huán)。VDPV具有較強(qiáng)的致病性和致麻痹性，在生物學(xué)性狀上很難與脊灰病毒相區(qū)分[4]。發(fā)生VDPV的原因主要與脊灰病毒變異、病毒基因重組以及宿主等方面的因素有關(guān)，VDPV病歷的流行病學(xué)意義等同于脊灰野病毒引起的病歷[5]。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《預(yù)防接種工作規(guī)范》（2005年版）及《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS294-2008），以及患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查，該患者屬于AFP病例，并與相關(guān)的疾病做了鑒別診斷。患者無免疫缺陷史，發(fā)病急性弛緩性麻痹前已服過1次脊灰疫苗，采集到合格的大便標(biāo)本并分離到VDPV，支持VDPV患者診斷。由于該患者為計(jì)劃外出生兒童，個(gè)體確切的資料不完整，同時(shí)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防接種門診關(guān)于該兒童的接種信息記錄也不明確，發(fā)生VDPV感染的原因有待調(diào)查。

3.2 當(dāng)?shù)赜写嬖赩DPV循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)

該患者盡管2011年7月份的標(biāo)本中分離出脊灰疫苗株，但不宜診斷為“服苗者疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例”，因?yàn)椤都顾杌屹|(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS294-2008）中“服苗者疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例”診斷標(biāo)準(zhǔn)對標(biāo)本中病毒分離提出了非常嚴(yán)格的要求，該患者從大便標(biāo)本中只分離到脊灰疫苗病毒，并且沒有發(fā)生變異。該患者標(biāo)本中的脊灰疫苗株應(yīng)與其所在地適齡兒童服用脊灰疫苗有關(guān)，另外，通過患者密切接觸者和健康兒童標(biāo)本脊灰病毒監(jiān)測，只發(fā)現(xiàn)有脊灰疫苗株而沒有再發(fā)現(xiàn)VDPV株，說明當(dāng)?shù)匚葱纬蒝DPV循環(huán)。由于當(dāng)?shù)孛庖咭?guī)劃工作存在薄弱環(huán)節(jié)，患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)脊灰疫苗調(diào)查接種率較低，人群免疫屏障不牢固，因此有形成VDPV循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 今后的工作重點(diǎn)

VDPV感染主要發(fā)生在未免疫人群中。因此，菏澤市在AFP患者監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)VDPV患者之后，務(wù)必引起高度重視。3.3.1 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) VDPV具有一定的傳染性和致病性，若控制不力，將引發(fā)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。按照衛(wèi)生部《脊灰野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案（試行）》的要求，一旦VDPV報(bào)告發(fā)生，立即啟動Ⅳ級應(yīng)急響應(yīng)，成立相應(yīng)防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，落實(shí)各項(xiàng)工作責(zé)任和防控措施，以及工作所需相關(guān)經(jīng)費(fèi)，確保各項(xiàng)防控工作的有序開展。

3.3.2 加強(qiáng)病例監(jiān)測和搜索，落實(shí)病例報(bào)告制度 保持AFP監(jiān)測系統(tǒng)的靈敏性，對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和切斷VDPV循環(huán)，保持無脊灰狀態(tài)成果具有十分重要。要按照《山東省急性弛緩性麻痹病例監(jiān)測方案》的要求，加強(qiáng)病例監(jiān)測和搜索工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)AFP患者，并按照監(jiān)測方案要求開展病例調(diào)查、采樣等工作。避免遲報(bào)或漏報(bào)等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3.3 落實(shí)相關(guān)技術(shù)措施，做好應(yīng)急防控工作 根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，按照《山東省部分地區(qū)脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫活動實(shí)施方案》要求，對適齡兒童中開展1次2輪脊灰疫苗強(qiáng)化免疫活動，制定當(dāng)?shù)卦敿?xì)的實(shí)施方案，精心組織，統(tǒng)籌安排，在充分摸底的基礎(chǔ)上，開展強(qiáng)化免疫工作，確保強(qiáng)化免疫接種率達(dá)到95%以上。3.3.4 加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查 要對相關(guān)人員開展技術(shù)培訓(xùn)，確保防控工作質(zhì)量，要以此次VDPV事件為戒，深刻思考，認(rèn)真梳理免疫規(guī)劃工作中存在的問題，重點(diǎn)對基層兒童預(yù)防接種管理、疫苗和冷鏈管理、疫苗針對傳染病監(jiān)測等工作，開展一次自查自糾工作，確保各項(xiàng)工作指標(biāo)達(dá)到國家要求。

[1] 劉丹青，李黎，王斌冰，等.中國首例免疫缺陷疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒病例的流行病學(xué)調(diào)查分析及其控制對策[J].中國計(jì)劃免疫，2006，12（6）：459-463.

[2] WHO.Progress in certification of poliomyelitis eradiation and in laboratoy containment of wild poliovirus[J].WER，2003，78（48）：410-414.

[3] WHO.Laboratory surveillance for wild and vaccine-derived polioviruses，January 2002-June2003[J]WER，2003，78（39）：341-346.

[4] 王隆德.預(yù)防接種實(shí)踐與管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：157.

[5] 戴振威，劉丹青.脊灰病毒疫苗株與衍生株的流行病學(xué)意義及對策[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（4）：261-263.