梁明珠 祁秀娟

1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東青島266003；2.山東省蓬萊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東蓬萊 265600

近年來，子宮肌瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，但其病因、發(fā)病機制至今尚未完全明了。目前認(rèn)為子宮肌瘤是一種激素依賴性良性腫瘤，在子宮肌瘤生長過程中，雌、孕激素的細(xì)胞作用主要為誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄、合成調(diào)節(jié)、分化蛋白質(zhì)，而這一作用發(fā)生是雌、孕激素通過靶器官內(nèi)的雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptors，PR）才能起作用，因此ER、PR和子宮肌瘤關(guān)系的研究成為關(guān)鍵。根據(jù)子宮肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。各種類型肌瘤同時發(fā)生在一個子宮為多發(fā)性子宮肌瘤。臨床上子宮多發(fā)肌瘤較單發(fā)肌瘤常見。分子生物學(xué)研究結(jié)果提示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成；多發(fā)子宮肌瘤是由不同克隆細(xì)胞形成。本研究旨在通過檢測子宮多發(fā)、單發(fā)肌瘤組織與周圍正常肌組織中ER、PR在增殖期及分泌期的表達(dá)差異，試圖探討單發(fā)與多發(fā)肌瘤發(fā)病機制與治療對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月在筆者所在醫(yī)院行子宮肌瘤手術(shù)患者96例，年齡40～50歲，子宮單發(fā)肌瘤患者平均年齡（45.6±3.2）歲，多發(fā)肌瘤患者平均年齡（45.3±3.7）歲，月經(jīng)規(guī)律，無絕經(jīng)，術(shù)前6個月內(nèi)未服用激素類藥物，無其他疾病史。手術(shù)時間選擇：增殖期中期、分泌期中期。術(shù)后病理診斷：子宮平滑肌瘤，其中子宮多發(fā)肌瘤增殖期25例，分泌期25例；子宮單發(fā)肌瘤增殖期23例，分泌期23例。

1.2 方法

1.2.1 取材 所有患者均是手術(shù)后立即取子宮肌瘤組織及周圍正常肌組織各1塊，約1 cm×1 cm×1 cm，經(jīng)10%多聚甲醛固定，常規(guī)脫水后石蠟包埋，連續(xù)切片備用。

1.2.2 鏈霉素蛋白-過氧化物酶（sp）免疫組化學(xué)法 按試劑盒（ER11302611，PR11305001，北京中杉生物試劑公司）說明書操作。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 顯微鏡（日本Olympus）下觀察每份標(biāo)本。結(jié)果判定采用免疫組織化學(xué)評分（H-score）法[1]。隨機選擇5個高倍鏡視野（×200），每個視野計數(shù)100個細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)，取平均結(jié)果得出陽性細(xì)胞百分率。以I代表染色深淺，共0～3分：0分為不著色；1分為著色淺、呈淡黃色；2分為中度著色、呈深黃色；3分為著色深、呈棕色或深棕色。Pi代表每一著色程度細(xì)胞所占比例為0%～100%。H-score=ΣPi（I+1），滿分為4分。

表1 ER、PR在增殖期、分泌期的多發(fā)、單發(fā)子宮肌瘤組織與周圍正常子宮肌層組織中的表達(dá)（x ± s）

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，各組數(shù)據(jù)分別以（x ± s）表示，兩獨立樣本行t檢驗（雙側(cè)），P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ER、PR在子宮多發(fā)肌瘤、單發(fā)肌瘤及周圍正常肌層中表達(dá)情況，見表1。子宮多發(fā)、單發(fā)肌瘤組織的ER、PR表達(dá)明顯高于周圍正常肌組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；子宮多發(fā)肌瘤組織的ER、PR表達(dá)水平均明顯高于子宮單發(fā)肌瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

子宮肌瘤好發(fā)于生育期女性，在妊娠期隨著妊娠周數(shù)增加，子宮肌瘤也隨著增長，而絕經(jīng)后女性子宮肌瘤會縮小，這說明激素對子宮肌瘤的生長起著舉足輕重的作用。近年來雌、孕激素與子宮肌瘤關(guān)系研究較深入。國外研究表明，培養(yǎng)的子宮肌瘤細(xì)胞中單獨加入雌激素、孕激素后均可促進肌瘤細(xì)胞的生長，而對培養(yǎng)的子宮平滑肌細(xì)胞加入雌激素后，細(xì)胞開始出現(xiàn)增殖，增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）的表達(dá)增強，加入孕激素并無此現(xiàn)象。由此可推測E2首先與子宮肌瘤細(xì)胞的ER結(jié)合，后誘導(dǎo)肌瘤細(xì)胞的表皮生長因子受體（EGF-R）的表達(dá)，再促進PCNA的表達(dá)，而孕激素也是首先與PR結(jié)合，誘導(dǎo)肌瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量的上皮生長因子 EGF樣蛋白，再促進肌瘤細(xì)胞的增殖，所以雌、孕激素共同作用才能促進肌瘤細(xì)胞的增殖。

子宮肌瘤患者血液中雌二醇、孕激素水平較未患子宮肌瘤者并沒有增加，說明雌、孕激素促肌瘤生長的作用是靶器官局部對性激素反應(yīng)性增強。北京大學(xué)人民醫(yī)院利用分子生物學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)肌瘤組織比周圍正常肌組織孕激素受體mRNA及其表達(dá)蛋白均有增加，說明孕激素對肌瘤局部生物學(xué)效應(yīng)較其周圍正常肌層作用強，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄活化作用強，提示孕激素增強肌瘤增生活性的機制可能是通過局部受體表達(dá)增強來實現(xiàn)的。

ER、PR均是可溶性大分子糖蛋白，分別能識別特異性的雌、孕激素及其類似物，并與之結(jié)合。雌、孕激素對靶器官作用強弱通常與靶組織內(nèi)ER、PR水平高低有關(guān)。許多研究證明子宮肌瘤內(nèi)ERmRNA、PRmRNA及其表達(dá)蛋白均高于周圍肌層組織，相應(yīng)的ER、PR含量也高于其周圍正常肌層組織[2-4]。應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療后的子宮肌瘤中ER、PR的表達(dá)明顯下降，說明子宮肌瘤的生長與ER、PR的水平有關(guān)。Ichmura等[5]利用針取活檢標(biāo)本作連續(xù)監(jiān)測后得出：平滑肌瘤細(xì)胞中PR含量與子宮肌瘤的生長密切相關(guān)，而ER的含量卻無此相關(guān)性，認(rèn)為PR對子宮肌瘤生長的作用強于ER。但Lessl等[6]指出：同正常子宮肌組織相比，子宮肌瘤ER、PR的表達(dá)水平并沒有發(fā)生變化，從而認(rèn)為ER、PR在子宮肌瘤發(fā)生中的作用不大。本研究通過采用免疫組化法測定ER、PR在子宮多發(fā)肌瘤、單發(fā)肌瘤與周圍正常肌層組織周期變化表達(dá)情況，結(jié)果顯示：（1）無論在增殖期還是分泌期，子宮多發(fā)、單發(fā)肌瘤組織的ER、PR表達(dá)水平明顯高于周圍正常肌組織，說明子宮肌瘤能結(jié)合大量的ER、PR，從而使子宮肌瘤局部呈高激素狀態(tài)，進而刺激子宮肌瘤細(xì)胞的不斷分裂增生，使肌瘤體積增大。（2）雌、孕激素對靶器官作用強弱通常與靶組織內(nèi)ER、PR水平高低有關(guān)。本研究顯示無論在增殖期還是分泌期，子宮多發(fā)肌瘤組織的ER、PR表達(dá)水平均明顯高于子宮單發(fā)肌瘤。說明在體內(nèi)激素水平相同時，由于子宮多發(fā)肌瘤表達(dá)ER、PR高于單發(fā)肌瘤，多發(fā)肌瘤對激素反應(yīng)性強于單發(fā)肌瘤，因此多發(fā)肌瘤增殖較單發(fā)肌瘤快。

子宮肌瘤的發(fā)病原因、機制較為復(fù)雜，目前雖然有較深入研究，但卻沒有突破性進展。對患子宮肌瘤且年齡＜45歲、月經(jīng)無明顯改變、肌瘤較小的患者，應(yīng)注重保留子宮的問題。治療子宮肌瘤藥物仍以激素類藥物為主如GnRH-a和米非司酮。研究顯示，子宮多發(fā)肌瘤較單發(fā)肌瘤ER、PR表達(dá)水平高，對子宮單發(fā)、多發(fā)肌瘤患者，應(yīng)用激素類藥物或抑制劑時不能統(tǒng)一用量，可能子宮多發(fā)肌瘤需要藥量較單發(fā)肌瘤要大一些，盡量減慢或抑制子宮肌瘤生長，從而使患者免受手術(shù)之苦。

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